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1、最新：子宫内膜息肉的诊治(全文)子宫内膜息肉(endometriaIPolyPS,EP)是指子宫内膜局部的良性结节状突起。EP在生育期主要表现为月经量过多、月经周期不规律、经间期出血、不孕等，绝经期表现为不规则阴道出血。临床上首选超声作为诊断方法，随着官腔镜的广泛应用，目前对EP的诊断水平有了显著提高，关于对EP的治疗，临床上尚未形成明确的指南。1 EP的诊断1.1 阴道超声(transvaginalSonography0TVS)TVS检查快速、方便、无创、经济，在EP的诊断中起着重要作用，甚至是诊断EP的首选检查方法，在超声下常显示为边界清楚的高回声结节，但是对较小息肉缺乏特异性，只能显示内
2、膜增厚或异常，有时还会与子宫内膜增生、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜癌相混淆，有研究报道，TVS诊断EP的敏感度、特异度及准确率分别为60%、33.3%和57.6%o1.2 诊断性刮宫诊断性刮宫是一种诊断兼治疗的方法,尤其对不规则阴道出血或子宫内膜增厚者应用广泛，但漏诊率较高，因为术者只能凭感觉、经验盲刮。如息肉较小、散在而软，不易被刮到，如息肉较大，蒂部较粗，也不易刮出，且宫角靠近输卵管开口处息肉易残留。有时候刮出的EP组织已经破碎，容易误诊为增生期子宫内膜。有研究报道，没有引导下的诊断性刮宫,难以诊断EP2oYarandi等同通过研究诊断性刮宫对引起不规则阴道出血病变的检出率发现，其敏感度
3、仅为30.2%因此，诊断性刮宫对EP有一定的漏诊率，目前多选择官腔镜引导下诊断性刮宫，可提高检出率。1.3 经阴道子宫声学造影技术(SOnOhySterograPhy,SHG)SHG是通过官腔内灌注造影剂膨胀官腔，增加组织间声阻抗差，以宫内无回声区作为参照清晰地显示子宫内病变特征的检查方法。Bingol等通过比较TVS、SHG,宫腔镜诊断引起绝经后出血病变的准确率发现,在EP的诊断方面，以活组织检查为金标准，SHG的显示率明显优于TVS,且SHG与官腔镜检查的准确率相似。这是因为SHG最主要的优势是能够清楚地勾画出宫腔及病灶的轮廓，从而清楚地显示病灶附着的部位及与子宫内膜及肌层的关系5。但SH
4、G检查需通过宫颈管置人导管，充盈水囊，膨胀宫腔，可能会出现扩张不佳、水囊遮挡等情况而影响EP的检出；且流动的造影剂及充盈的水囊可能会给被检者带来痛苦f61,故多作为超声检查的补充方法。1.4 宫腔镜检查不仅可以在直视下全面检查宫腔,更重要的是可以在直视下切除病灶，提高了EP诊断的敏感度与特异度。Yantapand1比较TVS与官腔镜在诊断EP的检出率时发现，TVS的敏感度、特异度、准确度分别为60%、33.3%、57.6%,而宫腔镜检查结果则为93.3%、33.3%.87.9%,明显优于TVS。另有研究发现,官腔镜检查所得结果与最终病理组织诊断的吻合率较高,因此官腔镜检查诊断EP被认为是目前敏
5、感度最高的诊断方法刀。但宫腔镜检查时，一些形态不典型的EP易与较小的1型黏膜下肌瘤或由于靠近宫颈管而易与宫颈管息肉相混淆；且为有创检查，操作需在手术室患者麻醉状态下进行，风险与费用随之增加。1.5 病理检查病理组织检查可以对送检的组织进行确诊，但如送检的组织破碎，则无法提出准确的诊断结果。因此，阴道超声检查是诊断EP的首选，宫腔镜检查联合病理检查是诊断EP的金标准。2 EP的治疗EP治疗的目的是摘除息肉、消除症状、减少复发以及改善妊娠结局。根据患者的症状、病灶恶变的风险、患者对生殖的需求、经治医生对病变的理解，临床上可采用非手术保守性治疗、保守性手术治疗以及根治性手术治疗。2.1 非手术保守性
6、治疗2.1.1 期待疗法适用于功能性息肉，因其可随体内性激素的变化而发生周期性变化，可随经血脱落。有研究对诊断为EP的患者进行12个月的随访发现，息肉比初次检查增大者，平均直径为15.1mm,自然消退者，平均直径为10.7mm,表明直径较小的息肉比较大者更易自然消退8。且有报道称，无症状的绝经后息肉不太可能恶变91,所以在与患者沟通后可不做处理，随诊即可10。2.1.2 药物治疗可采用雄激素或孕激素治疗,但疗效尚不确定。有报道称，促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）对治疗EP可以起到短期的症状缓解作用，但停止使用药物后，症状复而出现11。Oguz12研究激素替代疗法（HRT）对绝经后妇女EP
7、形成的影响，结果示利维爰（2.5mg替勃龙）组及倍美安（0.625mg雌激素+2.5mg甲羟孕酮）组要比诺更宁（2mg雌二醇+1mg焕诺酮）组EP发病率低，差异有统计学意义。这表明孕激素联合抗雌激素药物可能对预防EP的形成有一定的作用，需注意的是，在用于治疗的同时，长期使用药物的不良反应也不容忽视。2.2 保守性手术2.2.1 刮宫术以往多采用刮宫术，但漏诊率较高，宫角的息肉易残留，且体积过大或过小的息肉更易漏刮，并且容易引起子宫穿孑L及感染等并发症。2.2.2 官腔镜定位后息肉摘除术适用于单发、体积较小或蒂部较细的息肉。经官腔镜定位后，用刮匙对准息肉部位进行刮取或显微手术剪将其从蒂的根部剪下
8、，也可用长弯止血钳或卵圆钳进入宫腔夹住息肉旋转数周将其拧下。JUng等13通过探讨冷活检钳完整切除小息肉的准确度得出,约90%的小息肉和IO0%的3mm的腺瘤性息肉能够被冷活检钳完整切除。该手术方式方便快速，但易使组织破碎不利于病理诊断，且因不能彻底去除息肉的基底部和周围内膜，易使原本增殖活性较高的这些部位再次发生过度增生而形成息肉，有报道称,复发率达15%14。2.2.3 官腔镜下子宫内膜息肉切除术(trarmeervicalresectionofpolyp,TCRP)此术适用较广泛，除适用于典型息肉的切除外，还可以切除多发或体积较大或基部范围较广的息肉。经官腔镜定位后，用电切环对息肉部位及
9、其周围内膜进行切除，术者可以直视手术操作，有利于在切除息肉的同时，掌握切割的范围及深度。此外，TCRP属于微创治疗，且具有并发症少、恢复快、住院时间短、复发率低的特点，是治疗EP的首选方式14o但是手术中电切环的切割深度及范围仍需注意，切割深度过浅或范围过小易导致息肉残留或复发，而过深或过于广泛可能导致子宫内膜损伤或穿孔,也可能对未来的妊娠产生潜在影响。2.2.4 子宫内膜去(endometrialablation,EA)基本原理是破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分肌层组织,包括一代和二代EA。第T弋EA:需要宫腔镜作为媒介，利用高频电或激光等破坏子宫内膜全层，包括激光子宫内膜去除术laser
10、endometrialablation,LEA)、宫腔镜下子宫内膜电切术(transcervicalresectionofendometrium,TCRE)及高频电滚球子宫内膜去除术(rollerballendometrialablation,RBEA)o虽然三者的作用方式不同，但对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。此外，术者能够直视手术操作，把握对子宫内膜破坏的深度和范围，并同时切除EP组织，以进行病理学检查等。但该手术操作难度较大,对术者能力要求高，如操作不当，可能引起子宫穿孔、宫颈裂伤、子宫积血及膨宫液过多致子宫腔负荷过重等相关手术并发症口5。第二代EA:在成功率上与第一代EA差异无统计
11、学意义，优势是缩短了手术时间、康复时间，减少了术后并发症以及降低了麻醉风险16。主要通过热球、热盐水循环、微波、射频、真空管激光、受控阻抗、冷冻及化学物质等方法或技术来完成，最终达到对子宫内膜的破坏。其中热球子宫内膜去除术及低温冷冻子宫内膜去除术不能同时治疗子宫占位性病变，故不用于EP治疗。该类手术操作均为程序化设计，不必进行宫颈预处理，不需要膨宫压力和灌流介质(除外热盐水循环)，无需麻醉或仅局部麻醉，因而更为安全、简单、快捷，并且对术者的宫腔镜手术水平不需要过高的要求。有研究报道，该类手术可引起患者术后恶心、呕吐及子宫痉挛等并发症，待需进一步研究证实15。由此可见，EA适用于无生育要求、无合
12、并子宫恶变性疾病、月经量过多而且药物治疗无效的患者，对于符合上述条件且无合并上述症状的EP患者，EA手术在去除病灶的同时，不仅可以消除患者月经过多或不规则阻道出血的症状，还避免了息肉的复发，尤其适用于多发息肉的治疗，是代替子宫切除治疗月经过多及异常子宫出血安全、有效的方法17。此外，前面已述该手术可能引起的并发症也不容忽视。23根治性手术子宫切除术尽管能彻底的解决息肉复发及恶变问题,但由于手术创伤大、风险及费用高、患者恢复慢、不能再生育等原因，子宫切除术已不适用于单纯息肉的治疗。适应证限于病理诊断怀疑息肉恶变且无生育要求的患者。3 EP的复发及预防因为EP去除后部分内膜会再生，术后息肉复发率较
13、高，反复手术容易给患者带来心理及生理上的伤害，故寻求预防复发的有效手段已成为治疗EP的关键。目前的主要预防措施有以下三方面。3.1 手术方式前面已述，EA或子宫切除术能避免EP的复发。3.2 联合药物治疗对于无生育要求及年龄较大等情况采用EA能避免EP的复发，而对于其他手术方式联合药物治疗是否可以预防EP的复发,相关研究国外报道甚少，尚需进一步研究证实。33左焕诺孕酮宫内缓释系统(LNGIUS)LNG为全合成的强效孕激素,不良反应少，主要作用于下丘脑和垂体，使月经中期卵泡刺激素(FSH)和黄体生成激素(LH)水平的高峰明显降低或?肖失，卵巢不排卵，有明显的抗雌激素活性,可使子宫内膜变薄从理论上讲可以预防EP的复发。Gardner等18通过对服用他莫西芬的患者进行随访发现，官腔内放置LNG-IUS(曼月乐)组未发现患有EPz而观察组发现了8例。这表明LNG-IUS可能通过抑制子宫内膜生长，减少了EP的发生或复发。但其相关报道少见，有待进一步研究。综上所述，EP为常见的妇科疾病，目前首选诊断方法为经阴道超声,金标准为宫腔镜联合病理检查。关于对EP的最佳治疗方案仍需在不同因素水平下进行统计分析，以便制定出一套针对不同年龄阶段、不同生育要求、不同病情女性的治疗方案，同时也会为有效的预防复发起到更好的指导作用。
