某某医院手术质量安全提升行动方案(2023-2025年).docx
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1、某某医院手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)各科室:为深入推进健康中国建设,进一步深化医药卫生体制改草,全面提升医疗质量安全水平,建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系,保障人民群众健康权益,国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多项质量提升计划的基础上印发了全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年),其中提出开展“手术质量安全提升行动”。计划的出台对医院质量管理提出新的要求,我院正处于新发展阶段,围绕当前公立医院高质量发展新形势,为了进一步提升医院质量管理水平,为进一步提高手术质量安全,保障医疗安全,提高人民群众看病就医满意度和获得感,保障人民群众健康权益,结合我院
2、工作实际,经研究决定将2023-2025年作为我院全面提升医疗质量管理年特制定我院XX医院全面提升手术质量安全行动方案(2023-2025年)现下发给你们,请各科室认真贯彻执行。某某医院2023年9月1日XX医院全面提升手术质量安全行动方案(2023-2025年)为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署,提高医疗服务质量和水平,切实保障患者安全,在我院贯彻落实“以病人为中心,以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药”主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上,为了我院质量管理在上新台阶,结合国家医疗质量安全改进目标2022版本、公家公立医院绩效考
3、核、公立医院高质量发展等文件要求,建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分必要,因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证,各职能部门通力协作下制定本行动计划。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神,认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求,把保障人民健康放在优先发展的战略位置,以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的,以推动医疗卫生服务高质量发展为主题,以提高供给质量为主攻方向,贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心,以高质量发展为主题,以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线,聚焦
4、服务质量提升和专科能力提升,持续强化质量安会管理,中西医并重,加强手术质量安全管理,全面提升我院中医区域医疗中心与三级甲等中医医院服务能力水平,为辖区人民群众提供优质的中医药服务,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。为建设全国一流高质量发展中医医院而努力!(二)行动目标利用3年时间,进一步完善手术质量安全管理体系,形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末,住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降,非计划重返手术室再手术率不高于L8%。,住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%。,手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一
5、步降低,日间手术占择期手术的比例进一步提高,四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实,持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全院各科室。三、组织架构为全面推动落实全面提升手术质量安全行动方案有效落实,成立全面提升手术质量安全行动工作领导小组和办公室,各科室要按照本方案要求,强化各科室手术质量安全主体责任,完善医疗质量安全管理体系,落实各项具体工作任务,强化人员教育,培育质量安全文化,提升手术质量安全水平。全院各部门统一思想,立足于医院高质量发展背景下,全面提升医院手术质量管理水平到更高层次,建立健全一套符合我院特点手术质量管理体系与持续改进模式,现在将小组名单公布如下:(一)手术质量提
6、升专项领导小组:组长:院长副组长:副院长成员:医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施,组织落实工作任务,协调、沟通职能部门及临床科室,定期召开工作推进会,协调解决工作推进中遇到的重大问题,加强督促检查和工作考核。负责全院手术质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施。领导小组办公室设在质控办,质控办主任XX兼任办公室主任。四、任务分工:(一)以科学评估为抓手,加强术前风险管理。1 .加强手术风险评估。按照医疗机构手术分级管理办法对手术的定义和管理要求,参考行业
7、基础情况,以既往数据为基础,对本机构开展的手术进行科学评估,根据评估情况制定本院手术分级管理目录,并按要求动态调整,保障手术分级管理的科学性。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、药学部、院感科、各外科及医技科主任2 .加强手术人员能力评估。利用手术质量安全数据对手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业能力进行科学客观评估,根据评估情况和医务人员接受培训情况进行手术相关授权管理。其中,三、四级手术要对医师进行逐项授权,手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、病案室、人事部3 .加强患者风险评估。进一步完善患者
8、术前评估管理制度和流程,规范实施患者术前评估,包括但不限于患者一般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血功能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术前评估表,防止漏评、错评,并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析,对其中发生变化的项目及时复评。牵头科室:医务处协作科空:质控办、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任4 .科学制定手术方案。根据手术风险、患者评估情况和患者意愿科学制定手术方案,明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案,根据手术方案遴选确定术者。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与术前讨论,或事先完成相关学科会诊,
9、其中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任5 .规范做好术前准备。加强患者术前管理,充分告知并指导患者遵守术前注意事项,规范完成手术部位标记、禁食禁饮、药物使用等要求,采取措施降低手术应激反应。对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者,严格核实术前药物应用情况,防止出现意外。属于急诊手术的,应当有规范、简便的术前准备清单、流程,避免遗漏必要的术前准备内容。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、麻醉科、院感科、急诊科、各外科主任、客服部(二)以强化核查为基础,严格术中风险管理。6 .强化手术设备设施核查。在手术开始前,
10、对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查,确保相关设备设施可用,耗材准备到位,性能符合要求。特别是对污染性手术,要在合理安排手术室和手术时间的基础上,做好防护设备设施的准备,防止交叉感染。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、麻醉科、院感科、设备科、各外科主任7 .强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致的情况,保障手术过程中主要术者(含第一助手)和麻醉医师全程在场。严格落实手术安全核查制度,按照手术安全核查表在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,由麻醉医师牵头,以口述核对方式逐项核对相关内容,严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等问
11、题。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任8 .强化患者与手术过程核查。手术过程中,严密监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征,密切关注患者的意识状态、肌肉紧张程度、失血量、出入量等情况,及时发现苗头性问题并予以干预。加强全麻患者术中体温管理,积极采取术中主动保温措施,防止患者失温。同时,严格执行手术室无菌技术、各项操作流程及技术规范,规范使用抗菌药物、止血药物和耗材。牵头科室:护理部协作科空:医务处、麻醉科、院感科、各外科主任(三)以精细管理为保障,强化术后风险管理。9 .做好术后转运衔接。进一步规范手术患者转运和交接工作,制定交接清单。严禁将三、四级手
12、术和全麻手术术后患者交由第三方人员独自转运。四级手术患者在术后首次转运过程中应当由参与手术的医师全程陪同;转运交接时,应当与接收医师及相关医务人员面对面交接,确保转运安全和相关信息传递无误。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、麻醉科、院感科、后勤部、各外科主任10 .强化术后即时评估。根据既定手术方案和患者术后情况,科学选择麻醉复苏室、普通病房、重症监护室等术后观察和恢复区域。加强麻醉复苏室管理,建立转入、转出标准与流程并严格落实,鼓励按患者风险程度分区管理,明确岗位职责。密切关注患者生命体征及意识状态变化,加强对患者引流物性状、引流量、出入量、伤口渗血等情况的观察,及时开展疼痛评估,规
13、范处置危急值。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科及临床科室主任11 .加强术后恢复管理。严格落实三级查房、值班和交接班、分级护理等医疗质量安全核心制度,重点关注四级手术患者、认知功能障碍等特殊患者的床旁交接班落实情况。鼓励医疗机构采用临床营养、早期康复、心理治疗、中医中药等医疗措施,促进术后患者康复;鼓励患者主动参与术后康复活动。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、麻醉科、院感科、康复科、各外科主任12 .规范开展出院指导。在患者出院前,书面告知出院医嘱、出院后注意事项,提供联系方式。按病种特点和相关诊疗规范要求,确定随
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