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1、抗菌药物临床应用管理细则为加强医院抗菌药物应用的管理，指导临床医师正确合理应用抗菌药物，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则【卫医发(2004)285号】以及2007年处方管理办法【中华人民共和国卫生部令第53号】、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知【卫办医政发(2009)38号】、卫生部办公厅关于外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)【卫办医政发(2010)187号】、卫生部办公厅关于继续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知【卫办医政发(2012)32号】、2012年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案【卫办医(2012)47号江苏省抗菌药物临床合理应用专项整治
2、活动检查评估标准【苏卫办医(2011)103号】、江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见的通知【苏卫办医(2011)Ill号】等相关文件的精神，结合我院的实际情况，特制定本实施细则。一、抗菌药物使用基本原则1 .抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，缺乏细菌及上述病原微生物感染的相关证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均属于无指征应用抗菌药物。2 .抗菌药物治疗前应尽可能送临床标本进行病原体鉴定与药敏试验。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断，针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养及药敏试验结果，则应根据药敏试验结果、临床用药效果等调整用
3、药方案，进行目标治疗。其相关分析和应用依据必须记录在病程录中。各科住院患者应用抗感染药物治疗的，其病原学检查比例不得低于30虬门诊病人根据病情需要以及患者意愿开展药敏工作并在病历上予以记录。3 .临床科室，物业中心和临床微生物室要相互配合加强对于标本送检工作的认识，做到选择适当时机，正确取样，正确送检，正确检验,提供咨询。对于阳性培养结果要临床科室和微生物室共同进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。临床微生物实验室应对检测结果进行初步分析，尿培养必须同时报告菌落计数。感管处负责对全院病原体检查结果进行分析和定期公示。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。若对培养
4、或者药敏有所怀疑，应及时与微生物室联系，必要时复检。若根据临床表现及临床用药效果不采用培养及药敏试验结果，需在病历中注明理由。4 .给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。5 .对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。6 .病情允许时，抗菌药物应该及时由静脉给药转换为口服给药。7 .
5、严格控制皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。8 .青霉素类、头袍菌素类和其他B-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖型抗菌药物，应一日多次给药。氟喳诺酮类、氨基糖昔类等浓度依赖型可一日给药1次（重症感染者除外）。9 .抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。严禁无理由调整抗菌药物，反对无正当理由的术前预防和术后用药不一致。10 .抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。11 .严格掌握联合用
6、药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如重症多药耐药菌的感染以及严重免疫低下患者的治疗等，要有药敏检查结果并且要报请医务处备案后（结核治疗除外）方可开出医嘱。此外必须注意联合用药后药物不良反应可能增多。12 .在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用。13 .氟喳诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。氟喳诺酮类药物作为手术预防用药仅用于泌尿外科
7、手术，其他外科围手术期预防用药不得使用氟喳诺酮类药物。14 .加强信息系统管理抗菌药物临床使用的监测开发工作，建立提醒和监控体系。15 .使用毒副作用较大的抗菌药物如万古霉素、去甲万古霉素等抗菌药物时，在药理实验室能够进行药物浓度监测时要进行体内药物浓度监测工作，据以调整给药方案。16 .加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。17 .I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，仅在下列指征时可考虑（并非一定）预防用药：（1）术前三3个危险因素，手术范围大（皮肤切口15Cnl或者直接手术区域累及两个以上脏器）、时间长（手术时间工3小时）、污染机会增加；（2）
8、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）有异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人感染危险因素是指高龄、糖尿病、免疫功能低下（WBC2.OX1O7L总蛋白W45g/L、球蛋白呈16gL、淋巴细胞亚群细胞比例明显异常、先天性或获得性免疫功能缺陷）、营养不良等。手术预防用药要参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表选择药物。手术预防用药应在术前和术中用药，用药应在手术室（产科有新生儿娩出的病例尽可能在新生儿娩出后在手术室用药，如果回病房用药时间一定要在娩出后两小时内，并在病程录中予以记录）。（5）清洁肠道用药:实施结
9、肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，减少术后并发感染机会。18 .术前应用抗菌药物的方法：术前0.5T小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时，并要在病程记录中做出详细说明，全院（各手术科室）I类切口使用率W30%。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。介入患者预防性抗菌药物使用率30%以下。预防性抗菌药物的医嘱开具不得使用长期医嘱。1
10、9 .必须充分认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗和无菌操作，认识院感控制的重要性，加强环境保洁和医护人员收卫生等环节监控，不过分依赖抗菌药物。20 .医院宣传部门应当加强对门诊、住院患者的抗菌药物合理使用的配套宣传工作，提高公民的合理用药意识。21 .临床医师有责任和义务详细记录抗菌药物使用的原因（预防性使用、经验性治疗、目标性治疗），要记录对感染部位和可能感染细菌的分析，要记录选择抗菌药物的理由（包括抗菌药物的主要目标菌群、宿主状态、疾病情况、脏器功能等），要记录使用过程中的注意事项（抗菌药物的副作用和不良反应），要记录调整治疗的原因或停药的指征，记录不详细或者无记录都将视为违规使用，将
11、追究当事人的责任和科主任的管理责任。二、抗菌药物的分级使用和管理1 .医院设立抗菌药物管理工作组负责领导和审议工作，下设抗菌药物临床管理工作小组和办公室，管理工作小组负责制度的制定和报审工作，负责奖惩措施的汇总和执行监控以及报审兑现讨论工作，办公室负责日常抗菌药物管理工作，负责汇总相关数据，发布各项制度，公示相关信息，办公室挂靠医务处。办公室成员为医务处、感管处、门诊部等部门的具体负责人及药剂科等科室抗菌药物指导专家。科室成立合理用药评价小组，负责本科室的抗菌药物等的合理应用，评价小组至少每月开会研讨本科室在药物合理应用方面存在的问题，主要不合理应用的原因并提出具体的改进措施，对于违反原则使用
12、抗菌药物的人员应提出具体的惩戒措施并报医务处备案。科主任是科室抗菌药物合理使用的第一责任人，处方医师对自己的处方和医嘱行为负直接责任。2 .管理目标：达到国家对抗菌药物管理的要求标准，即住院病人抗菌药物总使用率应控制在60%以下，门诊处方应控制在20%以下，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。I类切口预防性抗菌药物使用率30%以下。3 .我院抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用”（1级）、“限制使用”（2级）和“特殊使用”（3级）分级管理，药剂科将根据遴选的药物品种，公布我院使用的抗感染药物分类。4 .临床医师可以开具非限制使用抗菌药物，限
13、制使用药物应具有主治医师以上职称人员开具，特殊使用药物须副主任医师以上开具，但卫生部规定的需特别管理的药品如头抱匹罗、头抱此后、头狗唾利、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈噗胺、伊曲康噗（注射剂、口服剂）、卡泊芬净、米卡芬净、伏立康嘎（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等除外，此类药物必须报请医务处审批后方可使用。紧急情况下（需在病程录中予以明示）医师可以越级使用，但每天开具用量仅限于1天用量，而且需要在24小时内（节假日在上班后第一天）完善审批手续。5 .建立细菌耐药趋势分析通报制度，医院感染管理科会同检验科和药剂科，定期分析
14、全院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，结果定期公布。6 .开展对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.产超广谱B-内酰胺酶细菌（ESBLs）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等耐药菌的重点监测。由感染管理科定期分析并将结果报送抗菌药物管理办公室。7 .抗菌药物临床应用管理办公室对细菌耐药率（对主要目标细菌）高于75%的药品暂停其在本院的临床使用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。在停用期间，特殊病例使用需经抗菌药物指导专家组专家会诊，并报请医务处审批同意后，在药敏指导下使用。对细菌耐药率高于50%的药品，不得经验性用药，必须根据药敏结果来使用。
15、对于细菌耐药率高于30%的药品，感管处将向临床发布警示通知。8 .门诊处方抗菌药以单用为主，不得开具特殊使用级别（3级）的抗菌药物，禁止三联应用，静脉用抗菌药物不超过3天量，口服用不超过7天量（抗结核药物除外）。药剂科和门诊部定期进行处方分析点评工作，并将分析结果报送抗菌药物管理办公室并向临床科室公/Ko9 .使用抗菌药物治疗前强制要求采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，如果因为患者原因不能或者不愿采集标本做病原学检查，应在病程记录中予以说明并且在沟通记录中签字，使用非限制级抗菌药物的住院病人送检率力争达到30%以上，限制级抗菌药物的住院病人送检率力争达到50%以上，特殊级抗菌药物的住院病
16、人送检率力争达到80%以上。10 .使用、更改、停用抗菌药物均按第一条第21款要求在病历上有详细的分析记录，使用3联以上（含3联，抗结核治疗除外）或者特殊使用级别抗菌药物时必须写有科内讨论记录并报医务处备案，可以以综合发言的形式直接写在病程录中，并纳入病历质量考核，缺少相关内容每一处扣罚10分。11 .药剂科配合医务处、门诊部做好抗菌药物使用的动态监测，并每季度对抗菌药物临床应用情况进行分析、评价（病案分析与处方评价相结合），评价结果定期通过内部刊物和院内网络等方式公示和通报。对于抗菌药物实行评分制度，以年度为单位，年度范围内每发生一起某种品规抗菌药物的不合格处方扣除该种抗菌药物品规0.02分
17、，不合理使用一次扣除该品规0.02分，总分为10分。如果扣除分数累计达到3分给予该品规警告，如果扣除分数累计达到5分，停止该品规的使用半年。因此抗菌药物厂商应主动承担起临床合理应用的教育工作，每品规厂家每年应对全院进行讲座一次，报药剂科和医务处备案。连续两年没有承担讲座义务的品规予以清除。12 .医务处根据规定每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。发现临床医师抗菌药物超常处方3次以上（含3次）又无合适理由的，暂停其药物处方权限，并责令参加抗菌药物网络
18、培训，三月后经考试合格方可重新授予药物处方权。以年度为单位，对于合理使用抗生素前10名的医师，年底予以奖励2000元，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，年底扣罚1000元，并且当年度考核不得评为“优秀”。连续两年进入不合理使用前10名的医师年度考核评定为“不合格”，延迟一年晋升。科室年度范围内每发生一人次抗菌药物违反规定应用的或者不合理使用，并且没有被科室发现以及处理者，停止开具医嘱的当事医师诊疗活动一周（只发基本工资），扣除科主任责任分5分。同一科室年度范围内院里检查累计发生三起以上违规或者不合理使用事件的，科主任除扣除相应责任分之外，责令参加抗菌药物合理使用网络培训
19、并重新参加抗菌药物处方权考核，相关责任人到医务处学习抗菌药物管理知识一周并重新参加抗菌药物处方权考核。科室年终不得参与先进科室评选。13 .医务处和相关科室共同负责对医务人员进行抗菌药物合理用药等知识的培训和考核。考核不通过且补考仍然不能通过的医师暂停药物处方资格三个月，扣罚三个月绩效，直至三个月后再次补考通过。14 .医院实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务处、感染管理科、药剂科、门诊部等共同参与考核管理。各部门根据专项整治活动检查评估标准的分解情况制定本部门的奖惩措施。15 .本办法由淮安市第一人民医院抗菌药物临床应用管理工作小组和淮安市第一人民医院抗菌药物临床应用管理办公室起草拟定，由淮安市第一人民医院抗菌药物管理工作组审议通过。由医务处负责解释。16 .本办法自发布日起即刻生效。
