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1、颅面骨骨折诊疗规范一、额骨及薮弓骨折额骨及颤弓骨折(FraCtUreofzygomaticbone)多在额额、额上颌及颤颗三个骨缝处，常伤及邻近骨部。一般分为额骨骨折、额弓骨折、额骨额弓联合骨折和颤-上颌骨复杂骨折。【症状】伤侧软组织肿胀，皮下淤血。若肿胀不明显或消退，可出现额面部畸形。颤骨骨折向内下移位，使突起的额骨变得平坦。颤弓骨折可在其中部出现凹陷。骨折的颔弓压迫下颌骨喙突，可出现张口困难。颔骨骨折后眶外侧壁和眶下缘外侧部分及附着眶壁上的眼球悬韧带(LoCkWOOdligament)向下移位，使两侧瞳孔不在同一水平而出现复视(diplopia)。如为颔-上颌骨复杂骨折伴有眶底骨折，眶内容
2、下陷也可出现复视并有鼻出血。【诊断】根据病史及面部畸形。触诊可感知眶下缘、眶外缘或颔弓处有断裂。X线摄片能显示骨折部位和移位情况。鼻额位对颈骨显示良好，并可观察上颌窦情况。颅底顶颁位对颔弓显示良好。【治疗】应及早复位，以免错位愈合日后留有显著面部畸形。可选用以下几种方法：1 .颔部手术巾钳复位法：适用于单纯颔弓骨折。在局麻下分别将手术巾钳的两锐叶，自颤弓骨折部位上下方刺入皮肤，达骨折段深面，向外牵拉骨折片使其复位。应注意避免损伤面神经的颔支。2 .经上颌窦复位法：适用于颈-上颌窦骨折。经柯-陆手术进入上颌窦，以骨膜剥离器将骨片复位，然后窦内以碘仿纱条填塞，两周后经下鼻道窗口取出。3 .外部切开
3、复位法：在骨折侧撅部或骨折处附近切开，将骨膜剥离器插入颊骨根部，复位颔骨颔弓，再用钢丝固定。二、击出性和击入性骨折击出性骨折(blow-OUtfracture)是当眼部被钝器击伤时，眼球突然向后移位，眶内压力剧增，致使眶下壁或内壁薄弱处发生暴烈性骨折。骨折片和眶内容(脂肪、肌肉)陷入上颌窦或筛窦，并常伴有血肿发生。可见眼睑皮下淤血、气肿，眶下神经分布区麻木；眼球运动受限，并出现复视；眼球和视神经损伤可引起视力减退或失明。眼部肿胀消退后，因眶内软组织纤维变，出现眼球塌陷和假性眼睑下垂、睑板上陷窝加深及睑裂横径缩短等。击入性骨折(blowTnfracture)系暴力击中眶外侧壁，使额额缝发生骨折，
4、延续到眶下壁，一部分眶底向上旋转进入眶内，导致眼球突出，颤部肿胀，局部压痛，外眦向外下方移位，但眼球运动正常。触诊眶下壁有阶梯样感。X线鼻须位摄片可显示上颌窦阴影模糊，外侧壁不整，额额缝增宽，眶下壁呈帐篷样突起。【治疗】伤后1周内眶内出血肿胀，反应严重，不宜手术。3周后骨折愈合，给手术带来困难。故手术宜在伤后710d进行。对击出性骨折通过手术使陷入上颌窦或筛窦的眶内容回纳入眶内，眶壁骨折片复位固定。视情况可经下险下、上颌窦或筛窦进路暴露骨折部位。对击入性骨折经眉外侧切口和下睑缘切口，分离肌层后，插入剥离器到颔弓的下方，用力将下陷的上颌骨向前外额颈缝方挑起，达到满意位置时，眶下缘阶梯样感消失。然
5、后在骨折处两端各钻一孔，穿钢丝固定。三、面中部骨折面中部骨折(midfacefracture)是以上颌骨骨折为主的面部中段颅面骨骨折,骨折范围可波及多处颅面骨，多为开放性骨折。原因以交通事故发生者为多，伤势复杂，病情严重，有时须与神经外科、颌面外科、眼科共同处理。【分类及临床表现】早年LeFOrt(1901)经过大宗病例观察，将面中部骨折分为三类(图l-6-6)：1 .低位水平骨折(LeFortI型)：致伤力作用于上颌骨体下部。骨折线自梨状孔底部，横过牙槽突根部，经上颌窦部分骨壁、鼻中隔底、上颌结节、腭骨呈水平方向，向后横过腭骨锥突延伸到两侧蝶骨翼突下部，造成包括牙槽突、腭骨、上颌结节以下的整
6、块骨折。表现为上牙槽和鼻软骨部分下移，上唇肿胀，上列牙齿松动，颜面外形变长。唇龈沟、硬腭、鼻中隔前下方有出血或血肿。动摇上列牙齿时可使整个骨折块随之移动。2 .锥形骨折(LeFOrtH型)：为上颌骨中部被撞击所致。骨折线横过鼻骨、鼻额缝、鼻中隔、上颌骨额突，然后向两侧经泪骨、眶下缘、沿眶内侧壁斜向外下到眶底，经过颈骨下方向后下经上颌窦外侧壁翼板而至于翼腭窝内。严重者筛骨及泪骨可向两侧移位,使眶间距变宽。如有颔颌分离,可使颔骨以下面骨下沉。表现为面部肿胀较重，球结膜下出血。双眼睑肿胀瘀血呈青紫色。由于骨折部分向后下移位，使面中部扁平，颜面变长，呈“碟形面”。张闭口活动时，可见上半部颜面活动。由于
7、骨折段后退下移和软腭水肿，可有咽部阻塞性呼吸困难。3 .颅面分离骨折(LeFOrtlIl型)：外力撞击上颌骨体最上方的薄弱线。骨折线从鼻骨、鼻额缝经额突向外伸延，再向下至眶内侧壁和眶底达眶下裂，沿颔骨上方横过额额缝经额弓再向后到蝶骨翼突根部。此种骨折造成面中1/3与颅部完全分离，仅依赖软组织连接整个面中部各骨。此型伤势严重，病情复杂。常并有颅脑损伤、颅底骨折、眼眶、眼球和视神经损伤等临床表现。如昏迷、项强、有关脑神经麻痹，视力骤减，眶内血、气肿、眼球突出、眼球位置下降等。实际上在临床所遇到的颅面外伤远较上述分类复杂，故MarCiani(1993)提出了新的分类方法，颅面分离并鼻骨骨折为LeFOrtlIla型，并有鼻额筛眶复合体骨折为LeFortHlb型；LeFortII/III并有颅底骨折为LeFortIV型,LeFortIV型加眶上缘骨折为LeFortIVa型，再加顿前窝骨折则为LeFortIVb型，LeFortIV型加颅前窝骨折和眶壁骨折为LeFortIVC型。【诊断】详细了解暴力作用方向和部位，仔细检查体征，并结合X线和CT检查,即可对本病做出明确诊断。但不能忽视严重的颅脑损伤、视神经损伤等严重并发症的存在。【治疗】应视为急症及时抢救处理。治疗原则为：及时止血，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术；待生命体征稳定后，及时对骨折复位和固定，并应与相关科室合作诊治。
