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1、请正反面打印在同一张A4纸上购买北京市行政区域内危改、拆迁、征收回迁房提取住房公积金申请表住房公积金表104申请人信息档由申请人填写姓名证件类型证件号婚姻状况已婚口单身手机号配偶姓名配偶证件类型配偶证件号所在单位名称联名卡开户银行联名卡卡号住房出售人或开发商名称申请人及配偶名下房屋所有权证或不动产权证号所购住房建筑面积m2所购住房坐落请按房屋所有权证或不动产权证上的地址填写，未取得的按合同上的地址填写：购房人实际缴纳的购房金额元提取限额住房公积金元；住房补贴元个人住房信息核查授权、承诺书本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通过北京市住房和城乡建设
2、委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权北京市住房贷款个人信用信息服务中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，并将查询结果告知管理中心；同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。查询及核实期限自申请提取之日起至提取款项到账之日止。本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：1 .终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；2 .将违规行为通报所在单位并对外公布；3 .将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统;4
3、.自违规行为发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；5 .涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。口我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。申请人签字：申请人（配偶方）签字：年月日单位信息档由单位经办人填写单位登记号：职工编号：单位经办人或申请人签字：年月日以下内容由审核人员填写房屋交易权属信息查询结果编号：销售不动产统一发票或契税完税凭证编号：密码：审核意见，由审核人员填写初审意见复审意见对申请人提交的材料初审无误的在口内打“否则打“X”:申请人身份证明原件及复印件口拆迁或征收回迁协议原件口其他（请注明）对申请人提交的材料复审无误的在口内打“才,否则打“Xm：申请人身份证明原件及复印件口拆迁或征收回迁协议原件口其他（请注明）经审核，符合提取条件的，在口内打“才，打“X”.符合提取条件口不符合提取条件（请注明原因）：否则经审核，符合提取条件的，在口内打V,否则打“X”：符合提取条件口不符合提取条件（请注明原因）：初审人员名章：初审时间：年月日复审人员名章：复审时间：年月日录入人员名章：录入时间：年月日*填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。
