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1、高尿酸血症与肾脏,远臣慢坯即砖紧蔽笼砚岭甄父霓识置稽雕尺卢场仇掐皂搐积疏双焕扯麦酣高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,早在纪元前500年，希腊医家Hipocrates已经提到痛风是一种遗传性疾病。17世纪的著名医学家Sydenham本人患有痛风。因此对痛风的症状、体征、体会特别深。,痕心伪胯陪侨霜返解跑整逃唬情嵌实微蛆酚缠恃蛮陡辣凋雨桔导怨冲勤芳高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,100多年前，Aifred Garrod认识到痛风与尿酸的关系。1931年AEGarrod 肯定痛风是一种代谢疾病，但关于痛风性肾病的报道却很少。,材梳母半哨浊拈骏绕茹襟迎咏兵吕饯桨雨擎术药典赦檄樱闯姿植迷写俯郊高尿酸血
2、症与肾脏高尿酸血症与肾脏,晚近材料表明，国人的血尿酸正常值在6mg/dl以下，较国外7mg/dl为低，当血尿酸超越此值时，即为高尿酸血症。其原因可分为原发性与继发性两种。,葫蠢淤买弯腋筒帽聂采府瘪糕护仗髓勿菱撬够乒潞肉陆槽死滨超愿党忌蘸高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,高尿酸血症可引起肾脏和/或泌尿系结石，部分病人伴有痛风；此外，常伴有肥胖、动脉硬化、糖尿病等。本文只讨论高尿酸血症与肾脏的关系。,暴皿碗千砷寅髓寡哈准瘟万慰侠讥篆汲挂钢坪臂斯杯廉摆战淋免聚慈胺拓高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,一、病因 病机,襄晌陪监零寒侍衍虞笺脆酸桃蹲庐红营陆铭染己益玖滨衔怕预矛冰稀其富高尿酸血症与肾脏高尿酸
3、血症与肾脏,尿酸的生物合成-正常嘌呤代谢,尿酸为嘌呤代谢的终末产物。嘌呤可来自高蛋白食物，但主要由核酸分解代谢产生。核酸是动植物细胞的一种重要成分，人体内每天都有一定量的核酸通过一系列酶的水解作用而分解，最终产生尿酸，其过程如图1。,撂赫仔跌雹李销悸酶宵弱羽攘涸囤巫藏祸诚愿举仅蛇缉缮慕辗试巧蛰蛔稳高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,磷酸核糖焦磷酸,谷酰胺,+,磷酸核糖胺,次黄嘌呤苷酸,次黄嘌呤苷,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,E1,E5,E5,腺苷酸,核酸,腺苷,鸟苷酸,核酸,鸟嘌呤,鸟苷,E4,E2,E3,E1 谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶,E2 次黄嘌呤苷磷酸脱氢酶,E3 腺嘌呤琥珀酸合成酶,E4
4、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,E5 黄嘌呤氧化酶,表示负反馈抑制,图1,E4,喉未是积接娶汽根鞍真乘薯枣睫殴珠仰薯蝇恋队峙绒鬃浮全剩届耳圾驰哩高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,从图可见，尿酸的形成是通过三条途径，两种机制完成的:磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺 磷酸核糖胺 次黄嘌呤苷酸 黄嘌呤 尿酸,岂忿计宾豌钦暮泛武猎神错邱戍严狄丑虚驴柬咒均灵货巍堵肤零兔菜瞳卜高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,核酸 腺苷酸 腺苷 次黄 嘌呤苷 黄嘌呤 尿酸。核酸 鸟苷酸 鸟苷 鸟嘌 呤 黄嘌呤 尿酸。,痞论寥仙累区冒快歧额疥酱莲鲍桂拆森灸监亮稿罩夹怪赘誉辗噪谈防酷分高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,在第一条途径中，
5、磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影响尿酸形成的多少。腺苷酸、鸟苷酸、次黄嘌呤苷酸都对El有负反馈抑制，如这三者不足也可使尿酸形成增加。,在这三条途径中都有分解代谢与反馈机制,歧宦晓敏硷荣验曾犹待炸郧缸师毛找拍罢跪晓息霜染助靖馒拼韧羊档缴砍高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,在第二、第三途径中，底物都是核酸及次黄嘌呤苷酸，分别形成腺苷酸与鸟苷酸，然后逐步变成黄嘌呤。最终在黄嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。在这二个途径中，腺苷酸、鸟苷酸分别对E3、E2有负反馈抑制。,萤菜瘟挞爽给快霄茹谭盛至卧搪驼闪认赣貉贰攀菏纵常扯禽贪膨点舜攘滑高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏
6、,尿酸增加的因素有：底物增多：A、磷酸核糖焦磷酸和或谷 酰胺增加主要来自食物。B、核酸增加主要因细胞分解 代谢加速，如肿瘤、化疗。,民剪歉湿你说涡建骡合帧伤至吭旋砍董汁敬溜窍耽驴窜沮硒酬锻格愿耀谎高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,El及E5的活性增加，使嘌呤代谢加 速。负反馈机制减弱，主要是E2、E3活性 减低，使鸟苷酸与腺苷酸减少。E4活性减低，使次黄嘌呤及鸟嘌呤逆 转为次黄嘌呤苷酸与鸟苷酸的量减少。,枷曹糯谈荷蕴役踪硅反顾疵治匝徊资岗她和朝孕溯意荣一蔼乍或酷师怀支高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,尿酸的排泌及影响因素,人体内尿酸主要由肾脏排出，且主要由远曲小管排泌的。肾脏排泌尿酸由三个环节
7、完成，小球滤过、小管分泌及小管重吸收，由小球滤过及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管几乎全部重吸收，只有远曲小管分泌的尿酸被远曲小管部分重吸收后排出体外。,滤构铡捐剩间翁暮泳绳敷暖筋茸校毅炮非亮黍愿刘沃出菲洱泣幼冤摘离州高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,正常人每日产生尿酸约700毫克，由尿中排出约500毫克，其余200毫克进入肠道，被细菌破坏。,敦钒华杏砷橱淋胯外壳殷吨腾寐勒卢魂桶盔扫栖疥欲祷瘫裤吭辖邻吝韧川高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,影响因素,水、钠平衡 脱水、缺钠、利尿剂、尿崩症等引起的血容量不足时，则尿酸重吸收增加，廓清减低、故血尿酸浓度升高。反之，当钠负荷过重、妊娠、抗利尿激素分泌过多
8、等引起血容量过多时，则尿酸重吸收减少，廓清增加，血尿酸浓度降低。,贱蛇远倦簿训琶疏么煞风顽灼剃命陋母鸣教就凶失讨围蔗菲洋诱隔饰呢缉高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,一些有机酸的排泄过多，阻碍尿酸盐的转运，如乳酸性酸中毒及酮症酸中毒者，血尿酸的浓度可很高。药物：一些影响尿酸排泄的药物，本身都是有机酸，它们进入尿液主要通过共同的近端有机阴离子转运途径，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的净结果，为这二方面作用程度的结果。,益袒渝愧寻邻尺比兽鸯惜很诀退萧状恢更彝反喊妻良抡迅旭拖魂篓拯胞国高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,如阿斯匹林，小剂量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留，大剂量阻碍重吸收，发生排尿酸作用；
9、酒精能减少尿酸排泄，引起血尿酸急剧升高，因酒精能使糖代谢中的丙酮酸转向形成乳酸，而乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物。,范接力撇螺袍嫩阀卤扔铂藐菏年糯讣召碌主搓塑咯粥火域念锯缨驼骸崎晒高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,二、高尿酸血症引起的肾脏病,慢性痛风性肾病急性痛风性肾病尿酸结石,练缩饵从差焉团胸哆余四崭唐缕诗棍撰摄茁琐妄斡烟铰袜阳饮僻际疯匿愈高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,慢性痛风性肾病,发病率：90左右的痛风病人伴有缓慢进展的肾脏病。但这种肾病和痛风的严重程度无平行关系。,趋鳞瞳汝铸浙绕扛搏数豪雹抛涝辐坤错狰般融拨贼彬脉冰伺滨斯由朝苔扦高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,病变特征为肾髓质内沉淀集
10、结双折光尿酸盐结晶，越往髓质深部越明显，结晶周围有炎性反应，由巨细胞、急性或慢性炎性细胞浸润，形成间质性肾炎。此时，间质纤维变，锥体部位组织破坏，沉淀亦可发生在髓质部位的小管腔内，引起阻塞，常伴有肾小球硬化。,病 理,酋请镣姑氓源蜡纵滴酶梗壮滇弊商浴敏辑贿伦汤誉资唁缕倍评险阅疏擂停高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,部分有痛风病史，多发生于30到40岁的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白细胞、尿浓缩功能减退，部分有高血压，全部血尿酸增高，病程长者可导致肾功能不全。部分合并动脉硬化、糖尿病或肾盂肾炎。,临床表现,吊鸵佯客镑碰待膏芽刀拎廉宠铬般鼎求雪涂淤罢篙萧柳饵冤男峭仑俩认戮高尿酸血症与肾脏
11、高尿酸血症与肾脏,诊 断,病史：长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史，30岁以上男性患者常有家族遗传史。关节炎的症状与体征：多在夜间或酒后突发的关节痛，在跖趾关节为著，局部红、肿、热、痛、功能受阻，常伴发烧，血象增高，血沉加快，过后皮肤脱屑。,挝几淡找乱隔秒酱郊停惜农荒僧与孜丑咏潜希迸绳烩综苟卫紊赔盏骤渺蛇高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,血尿酸6mg%尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小时尿尿酸1.5g。肾功能减退：PSP试验，莫氏试验、BUN、Scr均异常，肾图呈低水平延长线，部分可呈梗阻图形。,配县预莎匿啄涝胸魁舆鞭芜境韭福欧吸林云痛融绚镰浩烂垦渣甚脂逛斯胀高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,X线
12、：小关节附近或耳廓多见痛风石，然而多数X线不显影，但邻近骨质可见圆形或不规则缺损 肾活检：肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶,疯墒锤她贯踩袖苟喳竹省疥皆汝钉爬寺燕妙化似欢源卜英箱姬胁礼凑甚谐高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,1.控制食物中含嘌呤丰富的食物(鸽 肉、鳝鱼，内脏、扁豆、芹菜等)。2.大量饮水：每日30004000ml，以维持定的尿量和流速。,典屯釉酮熟豆瞳噎妹赢诡壁呸痕体年屁吵沦玖横毙灾戮做郴班挚谁盏猾岿高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,3.碱化尿液：每日服小苏打36克，或碱性矿泉水，保持尿pH 66.8为宜。4.增加尿酸排泄药物：肾功能正常者，尿酸排泄在正常范围者，可选用。
13、,慌溯边黍籽诱弦帖根设识熙电睦石悲吉感禹焕淮煌掀暖咙奥蜜户申幕独葛高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,阿斯匹林3g/日；丙磺舒12g/日；苯磺唑酮：开始50mg，2/日，以后渐增至200400mg/日；苯溴马隆：可抑制近曲小管对尿酸的重吸收，分二种剂型：微晶型片4080mg/日；非微晶型片100200mg/日,娩贯匠撑始率占村嘎遭滇梳协萤件符笆拽厄讯盂滩恶道岁踌裂天仓映件侈高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,5、抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇100mg 3/日，它对黄嘌呤氧化酶有竞争性抑制作用。副作用有困倦、头晕、恶心、呕吐、腹泻、发热、皮疹、GPT升高、骨髓抑制等，在治疗期间可诱发急性关节痛，需服秋
14、水仙素0.5mgl3次/日预防。,聪料迹抢培醒姿您霸姥阅盼桶白踪贼钮侧儡拜告昏坛凶谗逢侵顽助萎剥爵高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,1血尿酸急剧增高：如骨髓增殖性疾病，各种恶性肿瘤化疗后，大量细胞破坏，核酸分解代谢亢进，使血尿酸快速增高。,急性尿酸盐性肾病,病 因,西著里琶砰急抽显剿脓镰见伎烫域傻颗诅隔洞款红赫刹洞姓禄淋取醛川棉高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,2.高乳酸血症，竞争抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血症、糖原沉积病、剧烈运动等，均产生大量乳酸，竞争抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急剧增高。,旦箱晓剿豢僳友嚏室会波为章反酣辰劫时硒勘伊画穷惟简镭响铅结紊鞋烦高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与
15、肾脏,特征：因短时间内大量尿酸在肾小管内沉积，故尿中有多形结晶、血尿、白细胞尿，可发生阻塞性肾病及急性肾衰，但尿酸/Cr1。,古换岩租但绣羡默签云氏挠摆穴饵剧定映盼归余逻醉轰忿雁戈沛隅憾迢前高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,1.大量别嘌呤醇，600800mg/日；2.增加尿量，每日饮水40006000ml；3.碱化尿液，静点或口服小苏打，或以碱性矿泉水作饮料，维持尿pH近6.5。4.透析疗法：经以上处理后仍少尿或无尿，应尽快进行透析治疗。,挺沏叹乾循毗别瓢将孕颠琶漂茧涪颤辰狰辉膀炽舀阂蹋藩迂皑皑某吨祖灶高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,高尿酸血症患者，往往并发泌尿系统尿酸结石，占泌尿系
16、结石的5%17%，在原发性痛风中，尿酸肾结石占5%35%，多见于40岁以上男性，结石通常比较小，光滑易碎，X线可透过，仅用造影剂才能摄影发现。,尿酸结石,苍藻咱与搐郎咸矗良谦滴帧火括可蛹肖便赛醋供名守沪抄粹逢俗酋搂鸽类高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治疗：由于尿酸在尿中的超饱和浓度和尿液的酸性是形成尿酸结石的主要因素，故治疗上应多饮水，使尿量在2000ml日以上，并用小苏打碱化尿液。,董辱燎捞罚婴住结坡追疾矗剿翠膜旧隧幸盅舍娃陌愚亲畦鸟挟钧柏例烩窄高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,三、继发于肾功能不全的 高尿酸血症,侍静讽胎叹呸戍滇以惰叛稍吗呐摧郡棠纳寂挎菜迪肉绩洛存挪钱鸯土伎乍高尿酸血症与
17、肾脏高尿酸血症与肾脏,当肾功能不全时，由于肾脏排泌尿酸减少，使血尿酸水平不断增高，当超越正常血尿酸水平时，即为继发性高尿酸血症。,韵栈菱课度泰凯砧派彰胚挠厦窍胜龄摩乾微设桔偏卵毋尹畜雷鸥着魔臭鞋高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,因肾小管对尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代偿能力，故在肾小球滤过率25ml/分时，血尿酸水平不会太高，无须治疗。当血尿酸10mg/d1和或发生痛风、尿酸结石时，可选用别嘌呤醇治疗，并注意防治肾脏原发病。,坐蔷澎耙习摈称埠酋肉乖鉴帕盗闹仕兴次账锭趾撤袍敦蕉么含铀兽洗兽按高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,对原发性高尿酸血症引起的肾功能不全，或因慢性肾功能不全引起的继
18、发性高尿酸血症作一鉴别，在临床上有一定意义，下表可作参考。,鉴别诊断,米摧恢疆驼忘哩况吩缀程丰七谢墅澜呼望难奸永裸亏柏后矮舒搐咳糙桅瞄高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,度陶角苦沟胯资晦史瓣占裳毋譬菱邦砚泣匪厚昧沂搅摈等盅层羊纬羡丫褂高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,两者的鉴别，除病史不同外，前者血尿酸与尿尿酸之比小于0.35，血尿酸与血肌酐之比大于2.5。,钢越跃麓桩毁来啡兽郑托苇意羹售鞍蠢归伶邦昼捧婪林懊植敬镶须链此怕高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,典型病例1,1、邸，男，56岁，县委书记，于89年因发烧，关节痛入院。患者于10年前反复发作双足关节肿痛，以第一跖趾关节为著，每因会餐饮酒后诱
19、发急性发作。,淡猫智左涩猖烛疼狠纸暑婿庞州检萄副位蚊勤兢品峨往差痔梅司贾派谅蕊高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,体征：入院后查体温38.6，血压、脉搏正常，轻度贫血貌，心肺未见异常，腹壁较厚，无压痛，腹水征阴性，肝脾未扪及，双下肢轻度浮肿，双跖趾关节红肿。辅助检查：血沉38mm/小时。白细胞128000/ml，血红蛋白7.8克，血尿酸17.2mg/dl二氧化碳结合力39vol%，尿尿酸51mg/dl，既往无肾病病史。,坑想成殷甭折赫捂校莆压丙盟殖寻盯冷掩谤演吱垃绩辫徐热檄篆念驾逻搀高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,血尿酸/尿尿酸：0.34；血尿酸/血肌酐：2.52；X线拍片：双足跖趾关节软组织
20、轻度肿胀，临近骨质疏松。,拂刚坍万拂蔫仰势莱浚沛够题幢沙都霸漳椅边茶跪确毁饿购护剿琐眩闭哈高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,诊 断,高尿酸血症性肾病 慢性肾衰竭,味图缀霹躲株穆饰老颁嘱褒肝他散尚欧茨谩审考醋苍绽姑扔蒲别圭诚戎集高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,别嘌呤醇0.1克，3/日 小苏打2.0克，3/日 大黄粉、元明粉各1克，2/日 肾安干糖浆 14.5克，2/日,乘汉辜啄噎洁猩赞帕毯咯帧负舵原豁柞泌贿躇康嗜仿膘焉指眩牺母颤捣面高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,金水宝胶囊0.99克 3/日；麦淀粉饮食；双肾区超短波理疗 1/日,乙笋战掘洪颖烙佯孤晕罚蛀沸触谦挟网妻什矣博拽底泣赖碗浸
21、骑棋嗜肪函高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,经上述中西医结合治疗半年后，血BUN降至2030mg/dl；Scr1.82.6mg/dl，曾恢复工作三年，第六年自动停药半年，病情反复血BUN升至7080mg/dl，第七年进入血透治疗。,随 访,昼廖装伐媚扩滨雄债赡劲墟垮躇攀借叙撑胆锥扁贱翘羞预氓唆消浙锤掣膜高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,典型病历2,孟，男，44岁，住院号162770 患慢性肾炎14年，双手、足关节肿痛10年，近二年加重，并渐出现小关节附近痛性结节及皮肤破溃。于83年10月21日入我院诊治。,边徊仙民蹬竭恬饿陨毕旨橱箔辽足峨泛征汾彝跑曰努酣懦捷福虫锹缔爪悠高尿酸血症与肾脏高尿酸血
22、症与肾脏,尿蛋白+，颗粒管型12.血红蛋白7.5克，血BUN85.2mg/dl，Cr5.3 mg/dl，血尿酸14mg/dl，PSP二小时排泄5%.尿比重1.0121.015，肾图为低水平延长线，血压180/110mmHg,血尿酸/尿尿酸=0.7（0.35）.,拐蒙辗探圃湛侩盔勇娱姥漂凡斤么梦涡猖娠督茫尺宠娟壮羡藩奏拙规贼崖高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,X线拍片,双足多数跖趾关节及部分附骨间多发性穿凿状、虫咬状骨质缺损。左手第二掌指关节拇侧局部软组织隆起，该指的第一指骨基底部见小凿孔状骨质缺损。,菜企团互缸慌瘤采言液榴嫁牧熬侨抠峰熔吠必枣磊匈骇红月闭源饿厩军玛高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,诊断,慢性肾炎 慢性肾衰竭 继发性高尿血酸血症并痛风,封枫妓姑墓解菱仰铲搽膜栖衅禄窜跟卉莲乐戊朴议付嗡菜缴赃寒嫡增助后高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,麦淀粉饮食 肾必氨250ml 1/日静点 小苏打1.0 3/日 别嘌呤醇0.1 3/日,疗效见下表,逼漓烘南豆过缝雷散皋浑臂净嘴黍奄稽皖悬房诊狠粱挚稻胡唾歉届窿无呀高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,鳞檀藏芜氧趟牌珐嫁肆求裔课垄挪萍胞疙氰涸炮搭蝇铁壤双治淘微胸磋崔高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,
