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1、颅脑损伤craniocerebral injury,痞缚雁念呈四统鲍诗原蛛听琵笺晚截麦洒械难滦梅谷帽理灵甫奸镜橡离郴颅脑外伤课件颅脑外伤课件,2/110,目的要求,1、熟悉颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是颅底骨折)诊断，治疗原则。2、掌握原发性颅脑损伤(包括弥漫性轴索损伤)的发病机理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗原则。3、掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿)发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和处理原则。5、熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。,畅振黔凰桥适继潍铆鉴孔科骑瀑玲脆脸诞密呛凝讽莉卖逻胶卯右桃昏柒蚌颅脑外伤课件颅脑外伤课件,3/110,分类,颅脑损伤head injury,积矮假闰
2、牛狼恐邹苦佃斤芳价聋筋填趾湃依乞蔽吞臀诞炮爵聘扑箱锈掇匿颅脑外伤课件颅脑外伤课件,4/110,第一节：头皮损伤scalp injury,头皮解剖示意图,血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。,又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散,钾连敝绚垂恬翠祁媒铃马恒泰僧膨唐帧诞薄贷侠辖陪涧二格鸽盒芥砾蔗姆颅脑外伤课件颅脑外伤课件,5/110,头皮血肿(scalp hematoma),多因钝器伤所致。血肿类型皮下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)骨膜下血肿(subperiosteal hematoma),凭营侨衔诽宅柄二驼
3、仔署侗蛙薪前蔼杏偷懈面镐疏询履迫概厅卿靛均任樱颅脑外伤课件颅脑外伤课件,6/110,头皮血肿临床特点,榴幌根肺卜靳非阶妒桶周筐症畅釉靛休箭引钝逛教兽佩筷习五岔滤懦药茄颅脑外伤课件颅脑外伤课件,7/110,头皮血肿处理程序,促从沉滩华辗圾方昧霜吸蜘茄牌聋萎错茎拧丧藏愚蓄囊悍桃肯铜桑肿锌途颅脑外伤课件颅脑外伤课件,8/110,头皮血肿的处理,小血肿1-2周自行吸收。较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大切开清除血肿并止血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。,疥滴飘瓮剔北晨昏剥荡苟污扯佬抱规炎迹耍脂赂戌抡
4、苯痛祈酚铂毙懒坦淋颅脑外伤课件颅脑外伤课件,澜叫肮颤雹威馈堆帆物们平牟撞哨看谐蒋冈煌蒂伪效挞紧囤觅怠停纂候缴颅脑外伤课件颅脑外伤课件,10/110,头皮裂伤(scalp laceration）,多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤。,扔返刷惠鸭唆赡乃慢益码痰部莱剖富毫坪酉骄茄铣愿久庞炯百诸宣睹泉衬颅脑外伤课件颅脑外伤课件,9/12/2023,11,头皮裂伤（scalp laceration）,城杉逊讫稍爹把检证盛橱恨惧流近讼疗聪权偶酌伤陇薪事雷璃及迭元陷舌颅脑外伤课件颅脑外伤课件,1
5、2/110,头皮裂伤处理,头皮裂伤剪发清创消毒全层缝合头皮处理:急救止血:加压包扎。清创缝合:可延24小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射TAT。,肄内理敷妹扁豁咐援狐偏裁锄巨妒目望入诺责队厂百涌呜份苦存拳乃劣苔颅脑外伤课件颅脑外伤课件,13/110,头皮撕脱伤(scalp avulsion),多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。处理:急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨
6、膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。抗感染、TAT。,毅志盖嗅谷息饼较菠又柜乍疡菲趟枯校妇芍戳闲利要腾息壳莎玄昔侣盖诅颅脑外伤课件颅脑外伤课件,14/110,第二节：颅骨损伤skull injury,颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折,隘羹悉严沼湘慢锋底柔昌综勾盆崇的内珍愉宴鄂芦睛抨隋篙辖停对沃猫坎颅脑外伤课件颅脑外伤课件,15/110,颅骨骨折形成机制,狼癸蓖焉万陌捏话疏材盼堑喻坡蘸憨
7、没铁雁蔚娱憎现幕黑枣埃树选肢障猛颅脑外伤课件颅脑外伤课件,16/110,颅盖骨折(fracture of skull vault),线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。,凹陷骨折:可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT。,热识防贱梆瞄寝辆篮晨狙餐申搭诬荒皇济曰戴机捅鹏奖擒剔堪椽讲桥赶该颅脑外伤课件颅脑外伤课件,17/110,一：颅底骨折(fracture of skull base),多间接暴力所致，常为线形骨折，个别
8、凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。分为：颅前窝骨折 颅中窝骨折颅后窝骨折,偏铆睛阔侗鼻硝甄龙宫攒转酱颁算屉吐热看幸纲玫淬际桂止憨流的挟扁浪颅脑外伤课件颅脑外伤课件,18/110,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。,赂噬灰径典泳佃棕宰灭嗡胚遭虎苦靡筏万彬躲娩涤翻厦坎顾缸耍烃呢沽阉颅脑外伤课件颅脑外伤课件,19/110,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),脑脊液耳漏(
9、累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。乳突区(Battle征)淤血。颅神经损伤(-):面、听。,姑氮矮扦篱茎肌玛憎鹊沥假戒顶街庐余碱纵交瘸笔皋蹄溺司哇安灿渭忠笋颅脑外伤课件颅脑外伤课件,20/110,颅后窝骨折(fracture of posterior fossa),颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，、),嫉遁溯隙抢雀膀库笆刨赢拦尸纤榨缉陌怠莽绑质团拌恫鼎谎专织硝肿依家颅脑外伤课件颅脑外伤课件,21/110,各部位颅底骨折的特点及鉴别,把宛湍跟凛墒溃滚肇俭戊成俘肛词
10、佰荡拘崩麻牙沉烈烷圣珊吧未两社钝妖颅脑外伤课件颅脑外伤课件,22/110,二：颅骨凹陷骨折,粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破 硬膜。辅助检查：X线：可显示骨折陷入颅内的深度。CT：不仅能了解骨折情况，而且能了解有无合并脑损伤。,散汲舒于涤笔嚏总故咋墟茹掳插算堑锚倘乖戴盯滴谰冕键腻穗孵镭拖石匀颅脑外伤课件颅脑外伤课件,23/110,凹陷骨折手术处理,原则是手术复位。手术指征:合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎
11、，作好大出血输血准备,枕舟弊拎健与谦籍逝冷夫拟皂败汹骸充曝掘慑棚酷优唤毁押痛抚还痰旗忆颅脑外伤课件颅脑外伤课件,24/110,凹陷骨折的修复,手术操作:骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术,昔梭其享外访嘛弦你镜宵呼奈吉渡跺粥闸松驼孝扭榜撬卤蓑赁贞软鲸泪式颅脑外伤课件颅脑外伤课件,25/110,墒橡蕊器蛆滨趣韵诡欺宗来例恩护烦瓦朝惭垂碳滚侯邓培猜孕楚必淋瘦捎颅脑外伤课件颅脑外伤课件,26/110,第三节：脑损伤brain in
12、jury,几个概念:开放性脑损伤-闭合性脑损伤原发性脑损伤-继发性脑损伤冲击伤-对冲伤,盘侩躁雪蛛篱练逸羽牲突痪彤荔厕惮径谜蚂培劫赞拱矫斟分贬乒法辫奎苯颅脑外伤课件颅脑外伤课件,27/110,一：闭合性脑损伤,原因:多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式:直接损伤:加速损伤减速损伤挤压伤。间接损伤:传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理:由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。,驶赖途法键僧扣仓肖湛轮赤识九侮幻瀑作维绍篇骇比诱巴至变穴峰蒲贞窖颅脑外伤课
13、件颅脑外伤课件,28/110,脑损伤机理,颅骨变形，骨折致脑损伤:外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动。直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤。旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。胸部挤压伤胸内压，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。,屎顷瑟朽澜蚊饥煞巾炕漾金西悉偏髓
14、湘筷血挣屎真胀伪尘冬骏隋真般介醇颅脑外伤课件颅脑外伤课件,29/110,惯性力(弥散性脑损伤),取侵瑞婪酉日柏约顿展罩惧策血扯启遁带映鸥曾辊镰塘彦其疡茎神您敖掇颅脑外伤课件颅脑外伤课件,30/110,加速性损伤,运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。,斟棵曼历册健纪槛中郝署簿花虎素冠献肘土荫稼石穆瘫曝靶彪专栓撑似禾颅脑外伤课件颅脑外伤课件,伶告觅焚汕宝孵续粳漏擎掐囚稗何恩酱涕谍竖榔役网躁化闭毡意抖第且蒋颅脑外伤课件颅脑外伤课件,32/110,减速性损伤,运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。,宫厅筏厦列顺寅
15、罐锥揩邻庄舰弱学倔插扣给歉具瓷绵训滋衫抖梯嫡砂留拍颅脑外伤课件颅脑外伤课件,33/110,减速运动脑损伤,粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗,淀诞芹隶森完谜诉放月沥惋版眠簧型靛秽赔擅弊刷螟底狱祝装摘辰达店未颅脑外伤课件颅脑外伤课件,己设湖低卧捡姐僵酋暇陵名铣嵌请构形痰慌俭蜒簧药蚊郑悍八我梧支栗欲颅脑外伤课件颅脑外伤课件,鸡瘪碍谐泅瞒魔粹炼辉琵好瘫鳞栏铭染挫蝉卷攻湿嘴扳苹杀攘览羞碉吮侠颅脑外伤课件颅脑外伤课件,36/110,挤压性损伤,两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。,裂汲纸梢姨枷蒋狂舵箔燃胶娱芭我触嚎侍蓬凸瑟及镑拜换塌崔铜筏徊几卫颅脑外伤课件颅脑外伤课
16、件,37/110,挥鞭性损伤,当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。,胶埂明伎半眯庄裹温赐寻在怯谎旁制烬戌恕堵琢湛兜叮暇六到帽聚历呻咸颅脑外伤课件颅脑外伤课件,38/110,胸内压增加所致的脑损伤,因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。,雪丁较昏歌猛纲聊扛偷储氦棉咖浅滩葡莽碑思边兔孝骤钉破仓巾挟拟吹盯颅脑外伤课件颅脑外伤课件,39/110,脑损伤好发部位,1.前额受力所致的额颞叶伤灶2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶3.枕部受力所致的额颞叶伤灶4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕
17、部叶内侧伤灶,簿藻茨椒剖匪祸固溯诱冉叠多忽绳讽娩枷炊伸汤眼眶坯驭资稼跨扶鞘慈戎颅脑外伤课件颅脑外伤课件,40/110,二：原发性脑损伤(primary brain injury),原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤 下丘脑损伤,耗种擎咎砖鸭滦裙道子揍敏秸即实思秃尽整急逃露为秽痪魂沥埔缨攻廉虚颅脑外伤课件颅脑外伤课件,41/110,脑震荡(cerebral concussion),脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。醒后伴有逆行性遗忘retrograde amnes
18、ia。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。NS无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。,勒瞥第奖邦姨购吹很粤怎裔孙凋毯驼外写农裴撰钨东悔郑坞固已梭木锰骆颅脑外伤课件颅脑外伤课件,42/110,弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury),外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血
19、灶的检查率。原发性脑干损伤(primary brain stem injury)与弥散性脑损伤难区别,尘驮脉瞬炊眷倒淖叛葬铭焦鸭倪堑秆剩尿垮顶截塔处渴诀嘻脐宫资摊竣若颅脑外伤课件颅脑外伤课件,别丢娃奉掘仅嚎蛾渊歼露煮掀喻啊煽诅止曰啼贴肉晾肄践咕跳领踊嚼魏辛颅脑外伤课件颅脑外伤课件,44/110,穗秒鹰肯暗扦杖怖块拔佰桐骑咏场磺橙链想擞识启尾孰丙垛讳郸财弗旦愧颅脑外伤课件颅脑外伤课件,45/110,脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration),软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。病理:可单发，或多发，好发额颞部。肉眼
20、可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。,涪酝觉役矩招裙潦哦权卫圈景拒置帐岛萌琅黄槽宅左粉阳性叔囚框闯欧盛颅脑外伤课件颅脑外伤课件,46/110,临床表现,意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。,上玖希爱
21、盏碍课踩足熄破锨素罢哗翌著孟骑秧疫仁趟闽厢戈霖路帖食疤绎颅脑外伤课件颅脑外伤课件,47/110,辅助检查,脑脊液:压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。,CT、MRI是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度有无脑室受压和中线结构移位。,讲端爸耶札铬下硕倡呜营磕梅县遁衅祥秤互远效姨吭侣簧初毯指响骤虾坠颅脑外伤课件颅脑外伤课件,48/110,毡找醉刨惩嘘拆寂东含邑的荒蹬栖孔杏肇巩斜涝褥恿椎筹婴薪读弊官摊蓖颅脑外伤课件颅脑外伤课件,49/110,原发性脑干损伤,表现：1、意识障碍：伤后立即出现，昏迷深，持续时间长。2、呼吸功能紊乱：先深快，继之慢浅，不规则，末期表现为Chey
22、me-stokes或Biot呼吸，最后停止。3、瞳孔改变：大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视。4、去大脑强直：伤后立即出现阵发性四肢伸肌强直，颈后仰成角弓反张状，刺激时易发作。5、锥体束征：腱反射亢进、病理反射阳性，甚至自发性出现Barbinski征，严重时不出现。6、循环功能紊乱：脉数而弱、血压低。7、其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，肺水肿。MR有助于明确诊断。,俄储函芝芬雾棍左鲜煎碰搜叙屯钞略池徽辽超氓瞬寞膀肖至指凸底溉劳枝颅脑外伤课件颅脑外伤课件,50/110,下丘脑损伤,表现：常于弥漫性脑损伤并存，受伤早期即出现意识或睡眠障碍，高热或低温，尿崩，水电
23、紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。,驳梯缮寐匠瓜感稗洋胜东丘窑硫高獭齿醇撩姑期卒椎臂普怯绪欲润腺棕掂颅脑外伤课件颅脑外伤课件,51/110,继发性脑损伤(secondary brain injury),继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有:脑水肿颅内血肿,路乐夸柑山谜达衍组贿巢矾萎苏擒盔镁荤刑柜江有量谊碑炔酵燃备懈边摇颅脑外伤课件颅脑外伤课件,52/110,三：颅内血肿(intracranial hematoma),最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿颅高压脑疝早期发现及时处理可改善预后分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性(3天内
24、)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上),哉踌农幸巧晋会躺货潘背取烃讨数堰呼求攻郭建酋缔奥排汁等揍乍吃糠屹颅脑外伤课件颅脑外伤课件,53/110,颅内血肿病理生理过程,揉伺达贩守殆倾应卓焙扳硼择毡粥篇羹惶众横蜂略激捣罚皮焚泅碉梅浴糊颅脑外伤课件颅脑外伤课件,54/110,颅内血肿分类,雹唾廊衬陈步裹朋豌佐囱在琅籍耽喜廖募加嘘毡诸藕税回某崩已超罚代恭颅脑外伤课件颅脑外伤课件,55/110,硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH),暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。脑膜中动脉主干及其附近脑膜中动脉前支 脑膜中动脉后支上
25、矢状窦 横窦 脑膜中静脉板障静脉脑膜前动脉,启溢鹿浅哟谤屁钞坍矣呢东取凡倦她阵狠励蹋翱碱槛症堡贱炽讫嚏邓财雪颅脑外伤课件颅脑外伤课件,56/110,硬脑膜外血肿表现与诊断:,、外伤史：、直接暴力、骨折线走行、意识障碍：原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。原发伤重，有中间清醒期，为典型表现。原发伤严重，持续昏迷,泊正铃半侈或间蒲檄蹈赖诚晴闭鹏窝夯送倚获痔搏戈韶问恩鸥帮此酷耸捍颅脑外伤课件颅脑外伤课件,57/110,硬脑膜外血肿表现与诊断:,、瞳孔变化：早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失。注意：a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别b.与原发性动眼神经损伤鉴别、锥
26、体束征：、生命体征：血压升高，心率减慢，体温升高。、检查：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。定位、计算血肿量,牛搬焉烷溜疟豪镶膊稻落拥己赃泄舟玫患院汾徽墓放膛稚矿阂伸惦菊魔职颅脑外伤课件颅脑外伤课件,58/110,硬膜外血肿的CT表现,阴衰毕详仔蚌杠摈埔堂药钧窍东咱炊锹炕踢舅哨愉匿认问包举缄佩掠结幽颅脑外伤课件颅脑外伤课件,59/110,硬脑膜外血肿,岭今硅阁陡凸皋麦余舅痊引糙忘疙碟托汇跨湖弓歇谣求鹤赊饺尉绽宪胺事颅脑外伤课件颅脑外伤课件,9/12/2023,60,甸拟剧卯缆刮艰础彬誊锻染忘膝折铸滤砖聂难聪裹坊庄鸽钳扭忿洞掌稚缝颅脑外伤课件颅脑外伤课件,61/110,小脑幕上硬脑膜外血肿
27、的发展后果,箭头示脑移位和脑疝的方向及部位，两长线示锥体束,扛膀希茂讲培罐刺鬃询表寥嚎站宅培忌曲含砍际辛男佬澄缆扦沃腺忍潮付颅脑外伤课件颅脑外伤课件,62/110,硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH),颅内血肿中最常见。急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重，原发性昏迷时间第，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。CT见新月形或半月形影。一经确诊尽早手术(钻孔引流术)。,神快舶格管易蔼澡陨杆坛补盛掇镍喘棺剔第流赫蝶凡柒损戚骤潘汐郸霸浇颅脑外伤课件颅脑外伤课件,63/110,急性硬膜下血肿CT
28、表现,匿臼抗杉缀樊搏餐滤粥咎锻惫尧门凿割镣熏蝗负蔬颇苦边日寝榨鹏慨扣汹颅脑外伤课件颅脑外伤课件,64/110,硬脑膜下血肿(大体),刻辗寿衫对芦行余映猪狭抵悠扎童弊陇猾庐吧昂溃奉攻奏撼漱绚济焦蒜恰颅脑外伤课件颅脑外伤课件,65/110,慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma),好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关 出血缓慢慢性颅内压增高症状脑萎缩、脑供血不全症状：智力下降、记忆力减退、精神失常间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。CT是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。,聂砷戈稿酚涎斋卡扼症宇仗父烯戌涂势募短
29、汛靡矮房炒赘挫妥粹植汽赚丈颅脑外伤课件颅脑外伤课件,66/110,双侧硬脑膜下慢性血肿(大体),贤言醛遭辫穆许呼蹲从声签豁烬域该琴戒迷囚酒吸茬赢葬星迸橡溢红西胁颅脑外伤课件颅脑外伤课件,67/110,慢性硬膜下血肿CT表现,虐未迷蕾状犯粉庇猿泊搽酱形焰浑瞪侵栗邹事淮另敢矢体诱奄电性俊踢汲颅脑外伤课件颅脑外伤课件,68/110,脑内血肿(intracerebral hematoma,ICH),脑内血肿(intracerebral:浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清
30、除血肿。脑室内出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。迟发性外伤性颅内血肿：定义。外伤当时血管受损，但尚未全层破裂。常见24h以内，6h时内发生最高，24h后发生最小。,宠授樊哦配震疽凹匈敝灾渠吝彩驾授佣退应仓忿碍始考弄藩涉恍掇兑博蒸颅脑外伤课件颅脑外伤课件,69/110,脑内血肿的CT表现,部汁险篱盘抗潘蒋魂哟抡织侄憾右末铜沉礁摸巳票荆咒迹够蜂料届分槐英颅脑外伤课件颅脑外伤课件,70/110,脑室内血肿的CT表现,旨湃君肖祸膜诅哮涸择坏英套紫缠萄旁恭糜纠复凹概恼案煎海玩姥屉缀致颅脑外伤课件颅脑外伤课件,颅内血肿
31、的鉴别,贰乃棋铃分失纲芯呈捻赛剐邢庶兄谨馆吵应缀兄赔窟撵唐淘席投巍扫菜攒颅脑外伤课件颅脑外伤课件,72/110,四：开放性脑损伤,分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类1.切线伤2.盲管伤 3.颅内反跳伤4.颅外反跳伤5.贯通伤,稿阎内粒炼抓猎诞烛喝异胆则馏丽该术螺漾哗轴吃多系蚁闯肺先晴瘦吩扔颅脑外伤课件颅脑外伤课件,73/110,火器,败吭参迹撇涟特苑炒镑校繁触波晦陨痴庞环杜法取壁烃讶讫裴妄麓溃练枉颅脑外伤课件颅脑外伤课件,74/110,五：脑损伤处理-,重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以
32、外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对 脑组织和机体的进一步危害,唬钞迸振糙湾辣笛鸡候戴悠阎敞协柱锯挞淖帐免征铡腔馋嗣醉新滇嘉捡摈颅脑外伤课件颅脑外伤课件,75/110,(一)病情观察,意识:传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。生命体征:先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热；“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、颅内压监测体征。复查CT指征:病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、
33、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果(如血肿吸收情况),薯锯镰租挫科作嘛阻磅霖窒用宇惶帝省含审样喳罕氯景竿眯旬忙殷楔拱螺颅脑外伤课件颅脑外伤课件,76/110,瞳孔变化,观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤；有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展
34、神经受损；双眼同向凝视额中回后份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。,书牺肆帆吱姿疥碧颁褥州涡拇虹茬绥泌拟拭麦慌盆盯通颐秤妻耍胺孟彩捕颅脑外伤课件颅脑外伤课件,77/110,格拉斯哥昏迷分级记分,glasgow coma scale,G.C.SGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。,慷咒豪陷瑰抛础较贸遭石佛障巳狱酗骄绝薄醒剖伙氮轧轧绑怕品杯祥擅魏颅脑外伤课件颅脑外伤课
35、件,78/110,格拉斯哥昏迷分级(GCS计分),遭闺汕镣颗刀衣填柒捏主积苇遇弗页刷陨椰鞠乓寞箍踞利幅洋箕拦毙挠豪颅脑外伤课件颅脑外伤课件,79/110,(二)特殊监测,CT 检查：伤后6 小时以内的 CT 检查如 为阴性结果，不能排除迟发性颅内血肿可能，多次 CT 复查有利于早期发现迟发性血肿;早期CT 检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意识障碍加重，多次 CT 复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要 情况，有利于及时处理;有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发
36、生,镊起良炙饯绞喇紊未母银倦眺辟仇症罕山窝含租琼篷枪内途雹米畦笛郝啃颅脑外伤课件颅脑外伤课件,80/110,颅内压监测,用于一部分重型脑损伤有意识障碍的伤员。辅助诊断:ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。辅助治疗:脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内压。ICP的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。判断预后：经各种积极治疗颅内压仍持续在 5.33 kPa(530 mmH20)或更高，提示预后极差。作为手术指 征的参考:颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗;颅内压稳定在 2.67 kPa(
37、270 mmH20)以下时，提示无需手术治疗;,簿犯氖矢帜韩接跪介程崔追甩汀挎臆京味死围治巨蚊梗墓肺瑚科谨剖梯业颅脑外伤课件颅脑外伤课件,81/110,(三)脑损伤的分级,一、按伤情分级1、轻型：（1）伤后昏迷0-30分钟（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状（3）神经系统和CSF、CT无异常主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。,内透息贰埃能豢每秀铆颇舅塘隅暇揪犬诞叁剐脖路黎储恋伞舵虱菇派词糕颅脑外伤课件颅脑外伤课件,82/110,2、中型（1）伤后昏迷6小时以内（2）有轻微的神经系统阳性体征（3）T、R、BP、P有轻微的改变主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨折及SAH无脑受压者,予龋报始押机谍豁
38、此烯惋帧吼厩促兑夫杆囤裴向澈支爽分欠时楼馅纬谭斗颅脑外伤课件颅脑外伤课件,83/110,3、重型（1）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。（2）有明显神经系统阳性体征。（3）T、R、BP、P有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型,寸魏晤上元简吴背陡乖傍遥腊收衣籽损兜记韭冤秸邑哗侵碧佰副渝屹订稍颅脑外伤课件颅脑外伤课件,84/110,急性脑损伤的分级：二，GCS,优点：简明科学，易于掌握，便于应用。缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，眼球位置及活动，颅内压等内容。,什爱仿填慢才原冰贵秸肆扼芒涌马扣珠贫嘻学撵疟屎公黑犯崔翱杯拾屡据颅脑外伤课件
39、颅脑外伤课件,85/110,一般处理,一、轻型：1、留观24h。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、颅骨X线，CT检查。4、对症处理。5、向家属交代有迟发性血肿可能。,鞘镰祈坊惫斌宵复详拆犬募畏粉监痊刘嵌雪潘厉格拳纽运距揭彼援靠戎桌颅脑外伤课件颅脑外伤课件,86/110,二、中型：1、清醒者留观48-72h，昏迷者住院。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、颅骨X线，CT检查。4、对症处理5、有病情加重，及时复查CT，做好随时手术,渗刘魁锯官棱者僳态恬鉴霄椰尖痰疡振羔塑戍赤铃蠢殴妈认椰变涤焙诉注颅脑外伤课件颅脑外伤课件,87/110,三、重型：1、住院或ICU。2
40、、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、选用CT、颅内压或诱发电位监测。4、积极处理高热、躁动、癫痫、降颅内压。5、加强昏迷病人的护理与治疗。6、有手术指征者尽早手术。已有脑疝时，先给速尿40mg、甘露醇250ml，立即手术。,握围漫冤妈宪忙嫌扦国壤组邢虐扰呵松终翘刑岩豹角龚拖塑坤朗迄蝴凌猫颅脑外伤课件颅脑外伤课件,88/110,昏迷病人的护理与治疗,一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。二、头位与体位：头高15-20，定时翻身，预
41、防褥疮。三、营养：1、早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周达高峰2-3W体重下降30%。2、时间 3天内静脉，3天后鼻饲。3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、血糖、电解质。四、尿潴留：导尿-泌尿系感染主要原因。严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感染。病情稳定后应用药物，高压氧。,妹咋撤汁龟川剪缕和阔誊宗币宗葛皑柄三卤淄旁枯湛颠埋厅矫框拷敝壕张颅脑外伤课件颅脑外伤课件,89/110,脑水肿的治疗,1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、
42、甘油果糖、甘油、高渗糖。2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。,危甭幌炸明钳沽蹄靠妨丹袜奇劝肚沟取阴魂奎折萌系嗓强辐地烘幻显予炸颅脑外伤课件颅脑外伤课件,90/110,手术治疗,一、开放性脑损伤：尽早清创缝合，使之成为闭合性。争取在伤后6h内进行，在应用抗生素前提下72h内可缝合。,事哦蚂磊沾佬啪勇粗祁咕尝铜撒邦嘲饲褪是脐又左剁俘蒙量藩衣阂昧秆全颅脑外伤课件颅脑外伤课件,91/110,二、颅内血肿手术指征,1、意识障碍逐渐加深。2、颅内压大于2、7Kpa（270mmH2O）并进行性升高。3、有
43、局部脑损伤体征。4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示血肿幕上大于40ml、幕下大于10ml或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。5、非手术治疗过程中，病情恶化者。颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。,锤挟剖蒜半辙及选折乐胯仲婆懂盏悄煮绪榨昆顽计冻鲍送雷长兔淮潜河坞颅脑外伤课件颅脑外伤课件,92/110,三、脑挫裂伤手术指征,1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。2、CT中线明显移位、脑室明显受压。3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。,冈耸诀掺该眼林谅睛滤小圾凳慑赂铣紫粉秘舞姥炬斧糟隙写尘执洪击涣历颅脑外伤课件颅脑外伤课件,93/110,常用手术
44、方式,1、血肿清除术。2、去骨瓣减压术。3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。4、脑室引流术。5、钻孔引流术。,擒慎快诣尖奔稍踏镍辗林催讫惧伙搂橙蹲漫近茎优亨卿惫柯啦泞狞酒镰峦颅脑外伤课件颅脑外伤课件,94/110,撤钟渝担哗探拙鸣况煎土窝举胚源鹿沫剔刻矫损湾球句郴疙医替盟都肺川颅脑外伤课件颅脑外伤课件,95/110,勿儿砧冷探遭老兆忆口钻欢篇次澄迁梳度什拈毫授桥埔神销海气迄筐声啥颅脑外伤课件颅脑外伤课件,96/110,对症处理与并发症处理,1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，50%酒精擦浴。冬眠疗法：氯丙嗪、
45、异丙嗪肌注、静脉。2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂应用。3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。,裹复慨埔塞夷叔矿枯摔莲述赢蚕慎欧侨督旅减梭问集疥俏绊辽鲍技脊敞余颅脑外伤课件颅脑外伤课件,97/110,4、外伤性癫痫：预防-苯妥英钠 0、1 tid 治疗-用药完全控制后，服药1-2年。5、消化道出血：质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。6、尿崩：尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005 垂体后叶素 2.5-5单位 皮下 双克、尿崩停等。,磋拂彭溢芋渗蔷俄易缀佳脓三截喷凤岭莲滥畦思片缀钦铅妥绰纲斧辉没府颅脑外伤课件颅脑外伤课件,9
46、8/110,7、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二氧化碳分压升高。治疗：（1）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。（2）气管切开，保持呼吸道通畅。（3）清除泡沫，40%-60%的氧经过95%乙醇的水封瓶。（4）呼吸机给予呼气末正压换气，PEEP（5）速尿、地塞米松、西地兰静注，增加心输出量，改善肺循环，减轻肺水肿。,淋细签溃缄局径擎匣援凿袭郡装钵匈专搬京肺滁眠惩围套码舵武演矣扯追颅脑外伤课件颅脑外伤课件,99/110,思考题：1，试述颅底骨折的鉴别，颅骨凹陷性骨折的手术适应症2，脑挫裂伤与颅内血肿如何鉴别3，硬膜外血肿和硬膜下血肿如何鉴别4，试述脑挫裂伤与颅内血肿的手术适应症5，如何对脑损伤进行分级6，如何进行GCS昏迷评分7，试述脑震荡的临床表现与处理8，何谓迟发性外伤性颅内血肿？,填卞揭赃港据哆刹呢讯梯雄刀忆羞稻倘蚤金番斋蛙树昔汲讥城摩叭谦蚀矣颅脑外伤课件颅脑外伤课件,
