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浙江XX化学有限公司高处安全作业证限公司高处安全作业证（正面）编号申请单位申请人作业时间自年月日时分至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识：安全措施（执行背面）：作业单位现场负责人：监护人职责检查安全措施是否安全落实到位，并做好监护监护人签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：签字：签字：审核部门意见签字：签字：签字：完工验收人签字:年月0时分高处安全作业证（背面）序号安全措施打J1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A、过滤式防毒面面或口罩；B、空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重物作业所搭设的承重板稳定牢固11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14补充措施15其他
