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1、水中分娩优越性及处理主要内容水中分娩作为一种新兴的产科服务模式，具有分娩镇痛作用，可有效减少会阴侧切及裂伤，减少临床人为干预。掌握好适应证将是一种有效、安全的分娩方式，在有条件的医院值得进一步推广应用。分娩是一个正常的生理过程，分娩所导致的疼痛不仅可以影响产妇的身心健康，还可激发一系列的神经内分泌和心理反应，导致各种机能和代谢的病理改变,进而对母体和新生儿产生不良影响。新的产时服务模式要求产科提供人性化服务，要求一切服务都要以产妇为中心、以爱母行动”为准则。水中分娩作为一种新的产时服务模式，是指产妇在分娩启动后,使其浸入特制的分娩池中，在水中待产及分娩。它是一种安全、有效的分娩方式，可有效减轻
2、疼痛，进而改善由于疼痛和焦虑导致的难产和人为剖宫产。本文就水中分娩的发展、原理、临床应用等方面进行综述。1水中分娩的发展史1805年法国的Embry最早使用水中分娩技术，开创了水中分娩的先河。20世纪60年代前苏联专家开始水中分娩的临床试验。1975年1.eboyer在无暴力的分娩中阐述,水中分娩给新生儿提供了最理想的出生环境，即安静、被婴儿熟悉的环境，这对新生儿的心身发育十分有利，使人们对水中分娩的认识发生了彻底的变化。到80年代后期，美国首家水中分娩中心成立，迄今为止估计美国已有6000名婴儿在水中出生。有条件进行水中分娩的医院也从1995年的10家发展到最近的150余家。在英国，水中分娩
3、开始于十余年前，目前估计超过半数的分娩中心设有水中分娩专用池，每年约有4000名新生儿在水中诞生。2000年中国台湾开展水中分娩。2003年上海市长宁区妇幼保健院开展我国首例水中分娩，目前已有4000余名新生儿在水中成功诞生。进入21世纪，作为有别于传统分娩的新兴分娩方式，水中分娩已在世界范围得到进一步应用和推广。2水中分娩的原理水的相对密度为1.O,而人体的相对密度为0974,因此人体在水中处于失重状态。与传统分娩相比，水中分娩具有以下作用：（1）温水作用下，体内儿茶酚胺释放减少,缩宫素分泌增加，改善子宫灌注,促进节律性宫缩，有利于宫颈扩张，缩短产程。（2）水的浮力、静水压以及特定的水温，使
4、产妇在水中有失重的感觉，有助于产妇镇静放松、消除紧张和疲劳，采用更舒适的体位,并减少地球引力，盆底肌肉放松,胎头以最小径线通过产道，使得分娩更为自然。（3）温水使皮肤局部血管扩张局部组织的体温、代谢、神经传导速度以及肌肉松弛度增加，进一步促进宫颈扩张。（4）产妇会阴弹性增强，并逐渐膨隆变薄，降低产道阻力，进一步缩短产程，并减轻产道裂伤。3水中分娩的临床应用3.1 水中分娩的适应证及禁忌证国外水中分娩的适应症几乎包括所有阴道分娩的适应证，但由于我国开展水中分娩时间较短，为确保母婴安全，结合相关国外文献和我国临床实际情况，总结水中分娩主要禁忌证包括：（1）早产。（2）多胎妊娠。（3）分娩期内阴道出
5、血多。（4）分娩过程中需胎心连续监护者如妊娠期肝内胆汁淤积症，羊水过少、羊水口度污染、胎儿生长受限等。（5）4h内使用麻醉药物。（6）硬膜外麻醉。（7）体温大于37.5。C或可疑母体感染者。（8）传染性疾病包括患血源性传播疾病如疱疹、乙型肝炎或丙型肝炎、H1V感染、皮肤感染。（9）胎心基线异常、胎儿窘迫。（10）胎位不正如臀位、横位、枕后位、面先露等。Q1）有肩难产史或肩难产风险者如估计肥胖（BMD24）、胎儿3500g、胎儿腹径与双顶径差值2.6cm及耻骨弓低。（12）脐带绕颈2周或以上。（13）前置胎盘、胎盘早剥。（14）母体有合并症如子痫前期、糖尿病及心脏病。Q5）头盆不称。（16）瘢痕
6、子宫。（17）会阴严重水肿或曾有严重会阴裂伤。（18）移动困难和骨骼受损者。（19）酗酒和吸毒者。（20）孕妇顺从性差者。3.2 水中分娩的优越性3.2.1 水中分娩的分娩镇痛及镇静作用在镇痛作用方面，水中分娩可使疼痛级别明显降低，对镇痛药物的需求明显减少。分娩过程中各种疼痛信号传给位于子宫肌组织中的神经纤维，受体接受的疼痛信号沿慢纤维传到脊髓至大脑。水中分娩时，温水通过刺激皮肤产生的信号经快纤维传导，可以阻断或减少疼痛信号向大脑传递，使大脑的痛感下降。此外，温水可以使产妇精神放松及镇静，改善由于疼痛和焦虑引发的应激反应，使体内应激激素减少，改善子宫灌流，促进节律收缩，缓解孕妇宫缩疼痛。3.2
7、.2 水中分娩对产程的影响由于水的浮力支撑，产妇可以在水中采取舒适合理的姿势，使产妇身体放松，温水有助于消除紧张和疲劳，使体内儿茶酚胺分泌下降,焦虑程度降低,子宫血流灌注增加，有利于宫颈扩张，进而加速产程进展。但也有研究及相关Meta分析认为，水中分娩第一产程及第二产程的时间略短于对照组，但差异无统计学意义，表明水中分娩并不会明显缩短产程。3.2.3 水中分娩对会阴的保护作用在传统分娩过程中为避免会阴裂伤或需迅速娩出胎儿，常行会阴侧切术，由于切断的肌肉有球海绵体肌、会阴浅横肌和会阴深横肌，会阴侧切对产妇造成的损伤与口度裂伤相当。Meta分析结果显示水中分娩能有效降低会阴侧切率，且会阴裂伤程度多
8、为1.度，而传统分娩因有较高的会阴切开率，印、1V度会阴裂伤较高。一方面，产妇浸泡在温水中，由于水的浮力作用于会阴体，使阴道内外的压力差变小，会阴部组织软化并逐渐扩张，增加了会阴弹性及伸展性，当胎儿娩出时水向上的压力减少了胎儿对会阴的压迫；另一反面，水中分娩时产妇多采用直立位，而非传统的截石位，而且产妇会自动采取有保护性的动作，以及更加放松，使会阴在无保护的情况下裂伤率及裂伤程度不增加。3.2.4 水中分娩可以减少临床人为干预水中分娩可以减少镇痛药使用，促进宫颈扩张，可以减少由于产程进展缓慢而采用的各种临床干预包括人工刺膜、缩宫素使用等，进而减少母儿因麻醉和催产而导致的并发症。水中分娩增加了会
9、阴弹性及伸展性，降低会阴切开率，减轻会阴裂伤程度。而且由于水中分娩具有镇痛镇静作用，可以减少由于惧怕分娩阵痛而增加的人为剖宫产率。3.2.5 水中分娩对新生儿的好处尽管还没有证据证明水中分娩对新生儿有好处,但是有几个理论指出水中分娩对新生儿是有好处的。其中具有代表性的是1.eboyer的无暴力的分娩，1.eboyer认为水中分娩给新生儿提供了与其在母体内相似的环境，是最理想的出生环境，胎儿体滑入水中与在母亲宫内羊水里的感觉类似，可形成感觉的过渡。3.3 水中分娩的风险尽管水中分娩有诸多优点，但仍存在一定风险。Cochrane妊娠和分娩组对水中分娩的风险进行了总结。对母亲的风险主要有：Q）感染：
10、尽管目前尚无确切证据表明水中分娩可增加感染机会，但时有报道称水中分娩后母体继发感染，包括风疹病毒、乙型肝炎、丙型肝炎以及艾滋病感染等。（2）产后出血：水中分娩对产后出血的风险主要在于难以确切估计出血量，但也有Meta分析结果显示水中分娩能明显减少产后出血量。对新生儿的风险主要有：（1）胎JU1.1.动过速：研究报道在一些水中分娩的病例中，胎儿的心率增加了1020次/mino（2）脐带断裂：水中分娩新生儿因娩后被快速牵拉出水面造成脐带断裂者也有报道，建议胎儿即将娩出时，应避免该病发生。（3）感染：有研究表明水中分娩并不增加新生儿感染的风险。（4）水吸入、溺水：有报道称个别新生儿水中分娩后出现肺水
11、肿、低钠血症及呼吸窘迫综合征等表现。事实上，有宫内缺氧的胎儿娩出时会发生喘息，严重者可导致水吸入甚至溺水，但无胎儿缺氧时水中分娩并不会有水吸入、溺水的风险。3.4 水中分娩的处理要点341签订水中分娩知情同意书向孕妇及家属解释水中分娩的过程及水中分娩利弊。3.4.1 温度的监测分娩缸中水温宜介于3437oCz水温需要使得产妇感到舒适为主，水温应小于38oCz超过可引起母亲体内温度升高，胎儿体温随之升高达到40oC1.这对胎儿是很危险的，而且母亲散热困难，导致胎儿代谢率和氧需要量增加，胎儿心动过速，与胎窘易混淆，导致不必要的干预。室温宜介于2228%,室温不宜太高避免脱水。入水前测量孕妇体温，提
12、供孕妇体温的基准，一旦体温超过37.5。C可考虑出水。3.4.2 第一产程处理要点Q）宫口开大5-7cm排除相关禁忌证后可进水,如为镇痛需求可于临产后任何时间入水，并记录入水时间。（2）入水后鼓励孕妇多饮低温果汁，加强营养、补充水分，至少1h饮用11.。（3）水深宜为孕妇坐立姿势下不超过胸部。（4）孕妇可选择合适舒适的分娩体位。（5）每小时监测1次水温、体温及室温并根据孕妇需要调整水温。（6）每15min监测1次胎心。（7）必要时可于水中行阴道检查。（8）入水2h后未分娩回产床作阴道检查。（9）水池中分泌物及排泄物要及时清除，如不能清除干净就换水。（10）出现并发症时必须按要求出水。3.4.3
13、 第二产程处理要点（1）每次宫缩后1min或每间隔5min监测1次胎心。（2）指导孕妇正确应用腹压，如果孕妇没有强烈的愿望不鼓励产妇用力屏气，尽量保证孕妇呼吸舒缓平衡，持续不断的屏气可能会影响新生儿APgar评分和脐动脉PH值。（3）如果脐带缠绕过紧需要剪断时产妇须配合站立在分娩缸外，并保持该姿势娩出胎儿身体部分。（4）禁止在水下钳夹脐带，禁止在水下断脐，否则会刺激新生儿水下自主呼吸。（5）新生儿头部露出水面时避免不适当牵拉脐带，避免脐带断裂的发生。（6）新生儿头部露出水面后禁止再次将新生儿头部浸没在水中。（7）为了避免体温过低可以考虑将新生儿的头部先托出水面而躯体仍在水中。（8）新生儿必须完
14、全在水下娩出，待身体全部娩出后逐步且温柔的将新生儿逐步抱出水面，使其趴在孕妇胸腹部，清理呼吸道并断脐。3.4.4 第三产程的处理要点（1）由于水中分娩难以准确判断出血量，第三产程不能在水下进行。（2）胎儿娩出后协助产妇离开分娩缸转移至产床，记录出水时间，常规消毒、注射缩宫素，待胎盘娩出后检查软产道，如有裂伤常规缝合。3.4.5 水中分娩异常情况的处理Q）母婴监测发现有任何异常，必须要求孕妇出水（包括羊水粪染、胎心过速或过缓、宫口开全超过1h无进展、阴道大出血、孕妇血压异常变化及发生肩难产等），并通知临床医生。（2）当孕妇失去意识时须立即启动紧急预案，必须将孕妇转移离开分娩缸。（3）脐带断裂紧急预案，应立即钳夹新生儿端及母体端脐带，减少新生儿失血。（4）如果产程进展缓慢，可建议孕妇出水补充食物和水，并记录出水时间及计划出水观察的时间。4水中分娩的应用前景水中分娩作为一种新兴的产科分娩方式，已被广泛开展，深受广大妇女的欢迎。虽然水中分娩有明显的减少分娩阵痛和会阴损伤等作用，但在水中分娩是否增加母儿感染、产后出血及新生儿风险等方面，目前还缺乏足够的科学证据。所以水中分娩作为一种产科分娩手段，必须在具有相当技术条件的医院开展，做到知情选择，减少和避免并发症发生。
