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1、卫生学校教案周次第周课次2次授课方式理论课（）,讨论课（）实验课（），习题课（）授课教师授课班级专业护理授课题目第七章常用实验室检查第二节尿液检查第三节粪便检查课时安排3学时教学目的与要求1 .掌握：尿液一般性状检查的有关项目、尿液显微镜检查内容及临床意义2 .熟悉：尿液一般性状检查异常的临床意义，尿液化学检查，尿蛋白定量、尿糖定量检验正常参考值及异常的临床意义，粪便隐血检查的临床意义3 .了解：尿酮体检验的临床意义，粪便常规检验内容及临床意义教学重点与难点重点：尿液一般性状检查的有关项目、尿液显微镜检查内容及临床意义难点：尿蛋白定量、尿糖定量检验正常参考值及异常的临床意义教材参考书教材：健康
2、评估（张淑爱主编，人卫出版社第一版）参考书：健康评估（高健群主编，科学出版社第三版）教具PPT教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排第六章常用实验室检查第二节尿液检查尿液是经过肾脏滤过、肾小管的重吸收、释期等形成的终末代谢产物而排出体外；所以通过尿桧可以了解肾脏的情况及药物治疗情况。一.尿液常规检查（一）标本采集法：（二）检查项目及临床意义1.一般性状检查（1）尿量.正常人：一昼夜的尿量IoOO200OmI平均1500ml,尿量的多少取决于肾小球的滤过、肾小管的逋吸收、浓缩、稀释功能，同时也受气温、出汗、界神因素、活动量、饮水量、食物中的水分及药物的影响。举例：临床上应用利尿剂的病人尿量也会
3、增多。1.异常尿量的意义：1）多尿：2500InI暂时性多尿：常见于饮水过多、输液过多、应用利尿剂脱水剂、甘露醇、精神因素。病理性多尿：见于糖尿病、尿崩症、慢肾后期、急性肾功能衰竭多尿期举例：临床上输液病人上厕所的频率会增加（暂时性多尿）2）少尿：400ml24h,或V17mlh肾前性：常见于各种原因引起的呕吐、腹泻、烧伤引起的脱水、休克，大出血-循环血量大大减少。ItJ1解释讲授提问式、启发式教学、多媒体教学2分钟3分钟5分钟10分钟教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排肾性：急性肾小球肾炎、急性肾衰竭少尿期肾后性：肾输尿管结石、前列腺增生所致尿路梗阻。3）无尿VloOmI24h称为无尿。
4、主要见于严重的急性肾功能衰竭及肾移植术后发生排异反应。（2）外观（颜色及透明度）正常尿液多呈淡黄色，主要由尿胆原尿胆素及多肽所结合的尿色素所致。1）.血尿：尿液中含有一定量的红细胞。肉眼血尿：15分钟每升尿液中含血量超过IrTll时，即可呈淡红色、洗肉水样、血红色，甚至混有凝血块。镜下血尿：尿液离心测定后，镜检红细胞3个/HPF。血尿常见于：泌尿系统疾病：泌尿系统炎症、结核、结石、损伤、肿瘤和血管畸形。出血性疾病：如血友病、特发性血小板减少性紫瘢等。全身性疾病：如感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮等。2） .脓尿或菌尿：因尿内含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗出物，尿液常呈云雾状混浊，菌尿静置后不下沉
5、；脓尿静置后可有白色云絮状沉淀。此两种尿液加热或加酸均不能使混浊消失。常见泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎等。3） .血红蛋白尿和肌红蛋白尿：因血管内溶血所致，尿液呈酱油色或浓茶色，镜检无红细胞但隐血试验教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排阳性。见于阵发性血红蛋白尿、血型不合的输血反应。肌红蛋白尿常见于挤压综合征、缺血性肌坏死，偶见于正常人剧烈运动后。4) .胆红素尿：因尿中含有大量结合胆红素所致，外观呈深黄色，振荡后出现黄色泡沫且不易消失。常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸5) .乳糜尿：因尿内含有大量脂肪微粒所致，外观呈乳白色，见于丝虫病、肾周淋巴管阻塞等。(3)气味1) .正常:新鲜尿液
6、呈现挥发性的酸的味道，久置尿液呈氨臭味。2) .异常：糖尿病患者尿中因含有大量的酮体，呈现烂苹果味。慢性膀胱炎、尿滞留病人：排出新鲜的尿即有氨味。进食葱蒜过多时呈相应的特殊气味。举例：生活中进食过多的蒜，洋葱等都会使得尿液5分钟气味改变。(4)比重1.参考值：1.0151.0252.临床意义：5分钟补充：尿比重高低受尿液中水分、所含盐类、无机物的影响很大；病理情况又受Pr、糖、Cell等多种因素的影响；临床上无重大意义，只作参考指标。举例：大量饮水后可低至1.003以下。尿比重的高低可粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。尿比重t：心衰、高热、脱水、高尿、糖尿病(尿液中含有大量的葡萄糖)。教学步骤与主
7、要内容教学方法和手段时间安排尿比重I：尿崩症、慢肾衰。（5）酸碱反应：1 ）.参考值正常尿液多呈弱酸性，pH约6.5,波动在4.58.0间。2 .）临床意义尿PH降低：见于酸中毒、糖尿病、高热、痛风及口服氯化胺、维生素C等酸性药物。尿PH增高：见于碱中毒、膀胱炎、肾小管性酸中毒及用碱性药物等。2.1. 液化学检查（1）尿蛋白质测定正常人尿蛋白含量甚微，成人为080mg24h尿。若尿中蛋白质含量15Omg24h尿，或尿蛋白定性试验阳性，称为蛋白尿。临床上用阴性（一）与阳性（+）表示定性结果，同时用（+）（+）表示尿蛋白阳性的程度。尿蛋白定性及定量试验有一定的相关性，粗略供参考的相关性见表下表。尿
8、蛋白定性结果反应结果表示符号尿蛋白含量无混浊（一）2080mg24h微混浊（）100mg24h混浊（+）500mg24h颗粒状混浊（+）3000mg24h絮状混浊（+）10000mg24h1）.参考值尿蛋白定性试验阴性，定量试验080mg24h尿5分钟15分钟教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排2）.临床意义（1）生理性蛋白尿：当剧烈运动、精神紧张、寒冷、直立较久、高温环境下，可出现暂时性蛋白尿，尿蛋白定性一般不超过（+）o（2）病理性蛋白尿：系指器质性病变，尿蛋白定性试验持续阳性。肾小球性蛋白尿：见于急、慢性肾小球肾炎及糖尿病、系统性红斑狼疮等继发性肾小球疾病；肾小管性蛋白尿：见于肾盂肾
9、炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒等；混合性蛋白尿：指肾小球和肾小管同时受累所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或肾盂肾炎后期，糖尿病肾病等；溢出性蛋白尿：见于急性溶血、多发性骨髓瘤等。（3）尿糖测定正常人尿内葡萄糖含量甚微，含糖量5mmol24h,尿糖定性试验为阴性。当血糖浓度8.88mmolL（160mgd1）,尿糖定性试验阳性，称糖尿。临床上用阴性（一）与阳性（+）表示定性试验的结果，用（+）（+）表示尿糖阳性程度或大致的含量变化1） .参考值尿糖定性试验阴性，定量为0.565.0mmol24h。2） .临床意义暂时性糖尿生理性糖尿：饮食性糖尿，精神性糖尿，妊娠教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排
10、糖尿。举例：食糖过多或静脉注入大量葡萄糖后可出现暂时性血糖升高，尿糖阳性应激性糖尿举例：临床上颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗死时可出现的暂时性血糖和尿糖增高。持续性糖尿血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，因肾小管对葡萄糖重吸收的功能减退，肾糖阈值降低产生的糖尿，又称肾性糖尿。常见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。血糖增高性糖尿：最常见于糖尿病。尿糖可用来间接判断血糖情况，监测病情变化和观察疗效。其次见于甲状腺功能亢进、腺垂体功能亢进、嗜格细胞瘤、库欣综合征等内分泌异常所致的继发性高血糖症。假性糖尿：尿中还原性物质如维生素C、葡萄糖醛酸、尿酸等增多，或使用某些药物如阿司匹林、链霉素、水杨酸、异烟胧等可出现
11、尿糖假阳性反应。（4）尿酮体测定提问：结合生理提问什么是酮体，是什么的代谢产物？酮体（KET）是乙酰乙酸、B-羟丁酸和丙酮的总称，是体内脂肪代谢的中间产物。当糖代谢障碍或脂肪分解加速时，产生的酮体量超过组织利用酮体的能力，血中酮体增多并从尿中排出形成酮尿。1）.参考值定性试验呈阴性。2 ）.临床意义阳性见于糖尿病酮症酸中毒、严重呕吐、腹泻、剧烈运动、饥饿及应激状态等。3 .尿液显微镜检查教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排尿沉渣作显微镜检是试纸条不能取代的。主要检查细胞、管型和结晶等。临床上各类细胞计数的检验结果可用（+）（+）表示，即5个为（+）、10个为（+）、15个为（+）、20个为
12、（+）o（1）细胞1） .红细胞参考值：正常人尿沉渣镜检红细胞0偶见/HP临床意义：如平均3个/HP,尿外观正常者，称为镜下血尿。多形性红细胞80%,称为肾小球源性血尿，常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作期、急进性肾炎、狼疮性肾炎等。多形性红细胞50%,称为非肾小球源性血尿，常见于肾结石、肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核、泌尿系肿瘤等。2） .白细胞和脓细胞：脓细胞系指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞。参考值：正常人尿内白细胞平均05个/HP临床意义：如5个/HP,称镜下脓尿。常见于泌尿系统感染，如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎、尿道炎等。（多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎
13、等。成年女性生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混入尿内，可见成团脓细胞，并伴有20分钟教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排多量扁平上皮细胞）。3）.上皮细胞正常尿液中可见少量扁平上皮细胞和移行上皮细胞，泌尿道炎症时可大量出现。尿中出现肾小管上皮细胞，常提示肾小管病变，见于急性或慢性肾小球肾炎、肾移植后排异反应期。（2）管型管型是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱状蛋白聚体。管型的出现往往提示有肾实质损害。管型可有多种类型。常见的有：1）透明管型：正常人0偶见/HP,老年人清晨浓缩尿中也可见到。数量增多见于急、慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、充血性心力衰竭等。剧烈运动后、发热、全
14、身麻醉时可暂时出现。2）细胞管型：管型内细胞量超过管型体积的1/3时称为细胞管型。可按其所含细胞的种类命名。红细胞管型：见于急性肾炎、慢性肾炎急性发作、肾小管环死等；白细胞管型：常见于肾盂肾炎、间质性肾炎等；上皮细胞管型：提示肾小管有病变，见于急性肾小管坏死、急性肾炎、慢性肾炎等。3）颗粒管型：管型中崩解产物颗粒量超过管型体积的1/3时称为颗粒管型。粗颗粒管型：见于慢性肾炎、肾盂肾炎或药物中毒所致的肾小管损伤；细颗粒管型：见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排4）蜡样管型：其出现提示肾小管病变严重，预后差。见于慢性肾小球肾炎晚期、肾衰竭等。5）脂肪管型：见于
15、肾病综合征、中毒性肾病等。6）肾衰竭管型：常见于慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良（3）结晶体尿液中常见的结晶体如尿酸、草酸钙、磷酸盐类多无临床意义但当结晶伴随较多红细胞出现于新鲜尿液时，多为尿路结石所致。二、其他常用尿液检查。（一）尿淀粉酶测定淀粉酶主要来源于胰腺和腮腺，血清淀粉酶易通过肾小球滤膜而出现于尿中。1.标本采集留取新鲜尿液IOml立即送检2 .参考值SOmogyi法：100OU-1200U/L。3 .临床意义尿淀粉酶活性增高可见于（1）急性胰腺炎（2）胰腺管阻塞：胰腺损伤、胰腺癌、急性胆囊炎等，可使血清淀粉酶及尿淀粉酶活性增高（3）其他因素：腹膜炎、休克、糖尿病也可引起尿淀粉酶轻度增
16、高（二）尿17-羟皮质类固醇（17-0HCS）测定17-OHCS主要为糖皮质激素及其氢化代谢产物，尿中17-OHCS含量在一定程度上反映肾上腺的分泌功能。1 .标本采集法严格完整收集24小时尿量2 .参考值成年男性2L3434.5umol24h20分钟教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排成年女性19.328.2umol243.临床意义尿17-OHCS显著增高见于各种原因引起的肾上腺皮质功能亢进，显著减低则提示肾上腺皮质功能减退症。(三)Ih细胞排泄率留取病人常态下3小时的全部尿液，测定所含各类细胞数量除以3即得Ih细胞排泄率。1 .标本采集法(I)受检者照常饮食，不要多饮水和使用利尿剂(2
17、)晨6小时排尿弃去，准确收集6时30分9时30分的全部尿液送检2 .参考值男性：红细胞V3万h,白细胞V7万/h女性：红细胞V4万/h,白细胞V14万/h3 .临床意义肾盂肾炎和急性肾小球肾炎Ih细胞排泄率高，前者以白细胞为主，后者以红细胞为主。第三节粪便检查正常粪便主要由食物残渣、消化道分泌物、细菌和水分所组成。检查目的： 了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况； 根据粪便的性状、组成了解消化状况，从而粗略地判断胃肠、胰腺、肝胆的功能情况； 检查粪便中有无致病菌，以提供防治肠道传染病的根据。一.标本采集法20分钟教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排二、检查项目及临床意义(一
18、)一般性状检查1 .量正常人大多每天排便一次，量约10(300g,可随进食量、食物种类及消化器官功能状态而变化。如大量进食粗纤维食物，胃、肠、胰腺功能紊乱或炎症时排便量增加。2 .颜色和性状正常粪便多为黄褐色成形软便，其颜色可随进食和服药不同而发生变化。病理情况下，粪便颜色和性状可有以下改变：(1) .稀糊状或水样便：常因肠蠕动增快或肠粘膜分泌过多所致。见于各种感染性和非感染性腹泻，最常见于急性肠炎。伪膜性肠炎可排出大量含有膜状物的黄绿色稀汁样便。艾滋病伴肠道隐抱子虫感染时可见大量稀水样便。(2) .粘液便：正常粪便可含少量粘液因与粪便均匀混合不易察见，小肠炎症时粘液增多，均匀混在粪便中，来自
19、大肠的粘液不易与粪便混合，来自直肠的粘液多附着于粪便表面。(3) .米泊样便：粪便呈白色淘米水状，含粘液片块，且量大。见于重症霍乱、副霍乱。(4) .柏油样便：呈稀薄、粘稠、发亮的黑色粪便，如柏油状。见于上消化道出血，因红细胞破坏后，血红蛋白的铁和肠道内的硫化物结合成硫化铁呈黑色，其光泽为硫化铁刺激小肠分泌过多粘液所致。服用活性炭、锌剂、铁剂时粪便也可呈黑色，但无光泽且隐血试验阴性。(5) .白陶土样便：因粪便中粪胆素减少或缺如所教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排致。见于各种原因引起的阻塞性黄疸。（6） .脓性及脓血便：提示肠道下段病变。见于痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠及直肠癌等
20、。阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色果酱样；细菌性痢疾则以粘液和脓为主，脓中带血。（7） .鲜血便：多附着于粪便表面，见于直肠癌、肛裂等，痔疮时常在排便后鲜血滴落在粪便上。（8） .乳凝块便：乳儿粪便中夹杂着黄白色乳凝块，提示脂肪、蛋白质等消化不完全。见于婴儿消化不良。（9）胶冻样便：见于肠易激综合征、慢性细菌性痢疾。（10）.细条状便：粪便常呈细条状或扁条状，常提示直肠狭窄，多见于直肠癌。（Il）果酱样便：粪便呈紫红色果酱样，见于阿米巴痢疾。（三）气味正常粪便中含有蛋白质分解产物如呷I噪及粪臭素等，因而有臭味，食肉者味重，素食者味轻。患慢性肠炎、胰腺疾病及直肠癌溃烂时呈恶臭味。（四）寄生
21、虫体肉眼可见蛔虫、烧虫、绦虫等较大虫体及片段，钩虫体须将粪便冲洗过滤后才能发现。服用驱虫剂者应检验粪便中有无排出的死虫体以判断驱虫效果，特别是驱绦虫后应该仔细寻找绦虫头部。（二）.粪便化学检查1.隐血试验（0BT）：当消化道少量出血时，红教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排细胞被消化破坏，粪便颜色无变化，肉眼及显微镜检均不能发现出血，但隐血试验可呈阳性（用化学或免疫的方法）。补充介绍：目前检测方法主要有两种：化学方法：如联苯胺法，虽然简单易行，但缺乏特异性，为避免出现假阳性，病人应禁食动物血、瘦肉、肝脏、铁剂、以及大量绿叶蔬菜3天，然后再留取标本送检。免疫学方法：灵敏度高特异性好，一般血红
22、蛋白为O.2mgL或0.03mgg粪便就可得到阳性结果。同时不受动物血红蛋白干扰，因而不需限制饮食。1） .参考值阴性。2） .临床意义粪便隐血试验对消化道出血有重要价值。消化性溃疡活动期阳性率为40%70%,呈间断阳性；消化道恶性肿瘤，如胄癌、结肠癌，阳性率可达95%,呈持续阳性；其他疾病所致的消化道出血，如急性胃粘膜病变、钩虫病、肠结核等，均可呈阳性反应。3） 胆色素检验包含三个指标：粪胆红素、粪胆原及粪胆素。1 .参考值：粪胆红素（一）,粪胆原及粪胆素（+）2 .临床意义：胆红素（+）：肠蠕动加快或婴幼儿。粪胆原，粪胆素（一）：胆道梗阻（三）.粪便显微镜检查I.细胞用显微镜观察细胞的形态
23、及数量是粪便显微镜检验的基本内容。（1）红细胞：正常粪便中无红细胞，肠道下段炎教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排症或出血时可见到，如细菌性痢疾、肠炎、结肠癌、直肠息肉等。（2）白细胞：正常粪便中无或偶见白细胞，主要为中性粒细胞。肠炎时白细胞增多，数量一般15个/HP；细菌性痢疾时可见大量白细胞及脓细胞，常成堆存在。（3）巨噬细胞：为一种吞噬较大异物的单核细胞，常见于细菌性痢疾和直肠炎症。2 .寄生虫卵和原虫患肠道寄生虫病时，从粪便中能见到相应的病原体。粪便中可见到的寄生虫卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵等。原虫主要是阿米巴滋养体及其包囊。3 .食物残渣正常粪便中的食物残渣已
24、充分消化后的无定型的细小颗粒。如肌纤维、淀粉颗粒、脂肪小滴大量出现,提示消化不良、胰腺功能不全等。教学步骤及主要内容教学方法和手段时间安排小结小结：通过学习尿液检查，能正确采集尿液检查的标本，能掌握尿液一般性状检查的有关项目、尿液显微镜检查内容及临床意义，熟悉尿液一般性状检查异常的临床意义，尿液化学检查，尿蛋白定量、尿糖定量检验正常参考值及异常的临床意义，粪便隐血检查的临床意义，了解尿酮体检验的临床意义，粪便常规检验内容及临床意义熟悉尿液常规检查项目异常改变的临床意义。（5分钟）布置预习：要求同学们要复习好本节课内容，做好下节课的预习。作业讨论题思考题1 .结合护理学基础总结各种尿液标本的采集与保存方法2 .预习第四节肾功能检查中肾小球功能检查的指标及临床意义.（2分钟）教研组组长意见课后小结
