蚌医附院医疗器械不良事件报告表.docx

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蚌医附院医疗器械不良事件报告表使用科室:使用人:填报人:日期:年月日患者姓名:年龄:性别男女入院诊断:所用医疗器械(如有外包装或样品请妥善保管)名称:型号:生产商:生产日期:批次号:注册号:产品编码:预期治疗疾病或作用:事件主要表现:事件发生时间:年月日事件后果 死亡(时间); 危及生命; 机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能机构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它对不良事件产生原因的初步分析:拟对不良事件后果采取的治疗措施:对产品的处理建议:(如改进、更换等)请尽量完整填写后交设备科

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