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1、陕西省基础教育教学名师培养对象申报书（第五批）工作单位：（公章）姓名：学段：主讲课程：主管部门：（公章）填表时间：2023年月日陕西省教育陕西省人力资源和社会保障厅一、基本情况姓名性别2寸近期正面免冠证件照身份证号民族政治面貌年龄入职时间年月教龄最高学历最高学位毕业院校、毕业时间及专业院校：时间：专业：教师资格证书类别及号码类别：号码：主讲课程骨干最高称号授予时间年月职称批文时间年月党政主要职务任职时间年月电子邮箱号码微信号码移动电话现任学术团体职务工作简历起止时间单位承担的教学、教研工作备注：务必如实填写，确保准确有效。二、近五年工作量、承担公开课、示范课等教学活动、担任教师培训任务、组织开
2、展校本研修及指导青年教师等情况（2018年8月31日一2023年8月31日）近5年年均完成教学工作量课时近5年年均指导和听评课（教研员）课时近5年年度考核结果等次近5年参加县级以上教师培训学时近5年执教市级以上公开课、观摩课或示范课节近5年开展市级以上学术讲座次指导青年教师进入市级以上骨干教师序列位教学改革经验得到市级教育主管部门推广个在农村学校任教情况（若无，不填写）三、近五年教学科研成果和受表彰奖励情况（从最高级别填起，条件不符的勿填）（2018年8月31日2023年8月31日）1.主持完成省级规划课题及以上级别课题。项目名称经费项目来源起止时间（可续行）2.获得省级以上教育教学科研成果奖
3、（不含协会、学会、联合会、行业组织等办法的奖项）。获奖名称级别颁奖单位时间（可续行）3作为第一作者在省级以上教育教学期刊上公开发表学科专业文章。文章题目作者（按序）刊物名称核心或一般发表时间（可续行）4.独立出版有较高学术价值的专著o著作名称作者出版社名称出版时间（可续行）5,获得市级以上政府奖励或荣誉称号。奖励（称号）名称级别颁奖单位时间（可续行）四、本人成为省级教学名师培养对象的优势及规划（800字左右）五、推荐及审查意见所在单位推荐意见（审查思想政治和师德表现，是否有违反教师职业行为准则的记录等）（审查教研成果、指导能力等信息和支撑材料的真实性）（盖章）负责人签字（章）：年月日县区教育人社部门审查意见（盖章）年月日市级教育人社部门审查意见（盖章）年月日省级教育人社部门评审意见（盖章）年月日注：省级单位和高校附属中小学应有省级单位或高校推荐意见（高校人事部门和高校分别对应县、市级签署意见并盖章，省级单位人事部门和省级单位亦照此推荐）。
