三级医院评审规范标准核心条款.docx

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1、三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）48项核心条款第一章至第六章评审结果要求项目 类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%IO%100%60%10%第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）页第一章坚持医院公益性631334 (4)1第二章医院服务833385 (5,9)3第三章患者安全1025264 (10、13)5第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927 (1440)7第五章护理管理与质量持续改进530532 (442)22第六章医院管理11601076 (4248)23合计

2、6734263648第一章坚持医院公益性第一款（P45）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1. 3. 1 . 1将对口支援县医院和乡镇 卫生院（以下简称受援医 院）及支援社区卫生服务工 作纳入院长目标责任制与 医院年度工作计划，有实施 方案，专人负责。（）C1 .支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案，2 .有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3 .针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织

3、实施，在一、二级专 业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。4 .参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。B符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医 疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效 果。A符合，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受 援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。第二款（P 7-8）四、应急管理评审标准评审要点1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断 完善医院应急管理的机制。1.4.2. 1建立健

4、全医院应急管理组 织和应急指挥系统，负责医 院应急管理工作。（）C1 .有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2 .有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3 .主管职能部门负责日常应急管理工作。4 .有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5 .医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6 .有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2 .有信息报告和信息发布相关制度。3 .应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确

5、保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门 的支持。A符合“B”，并1 .有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价 持续改进应急管理工作。2 .有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。第三款（P8）四、应急管理评审标准评审要点1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1 . 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明确 医院需要应对的主要突发 事件及应对策略。（）（C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分 类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件

6、可能造成的影响以及医院的承受能 力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修 订，并开展再培训与教育。第四款（P8）四、应急管理评审标准评审要点1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1. 4. 3. 2编制各类应急预案。（）C1 .根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公 共事件的标准操作程序。2 .制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态 下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3 .有节假日及夜间应急相关

7、工作预案，配备充分的应急处理资源，包括 人员、应急物资、应急通讯工具等。B符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓 本部门和本岗位相关职责与流程。（Al符合“B” ,并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第二章医院服务第五款(P 17)三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点2. 3. 2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实 首诊负责制，及时救治急危 重症患者()C1 .有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2 .落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3 .落

8、实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4 .建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制 定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患 者得到联贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。B符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。A符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、 急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中 心转送或者基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入 院前获取病历资料，提高效率。第六款(P1718)三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点2. 3. 2.

9、2建立急性创伤、急性心肌梗 死、急性心力衰竭、急性脑 卒中、急性颅脑损伤、急性 呼吸衰竭等重点病种的急诊 服务流程与规范。()C1 .建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅 脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2 .有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3 .重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职 责。B符合“C”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。符合“B”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。第七款(P 20-21)六、患者的合法权益评审标准评审要点2. 6. 1医院有相关制度呆障患者或者其近亲属、授权委

10、托人充分了解其权利。22. 6. 1 . 1患者或者其近亲属、授权委 托人对病情、诊断、医疗措施 和医疗风险等具有知情选择 的权利。医院有相关制度保 证医务人员履行告知义务。C1 .有保隙患者合法权益的相关制度并得到落实。.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或者其近亲属、授权委托人 进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时.，能提供不同的诊疗 方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。B符合“C”，并1 .患者或者近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在 病历中体现。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并 持续改进有成效。第八款（

11、P 22）七、投诉管理评审标准评审要点2.7.1贯彻落实医陨 统一接受、处理患者和医冬,投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或者指定专门部门 一人员投诉，及时处理并答复投诉人。2. 7. 1 . 1贯彻落实医院投诉管理办C1 .有专门部门统一受理、处理投诉。2 .有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3 .有明确的投诉处理时限并得到严格执行。法（试行），实行“首诉 负责制”，设立或者指定专 门部门统一接受、处理患 者和医务人员投诉，及时 处理并B符合“C”，并1 .实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善 的投诉协调处置机制。2 .有配置完善的录音录相设施的投诉接待

12、室。3 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并 持续改进有成效。第九款（P 23）七、投诉管理评审标准评审要点2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或者指定专门部门 统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2 . 7 . 1 . 2妥善处理医疗纠纷。（） 2C1 .有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 .有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。B符合“C”，并1 .以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有

13、改进措施。A符合“B”，并1 .建立发言人制度。2 .持续改进有成效。第三章患者安全第十款（P 26）一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的?博作。3. 1 . 2. 1在诊疗活动中，严格执行 “查对制度”，至少同时使 用姓名、年龄两项等项目核 对患者身份，确保对正确的 患者实施正确的操作。（）C1 .有标本采集、给药、输血或者血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患 者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或者其近亲属 陈述患者姓名。2 .至少同时使用两种患者身份识别方式

14、，如姓名、年龄、出生年月、年 龄、病历号、床号等（禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据）。J .相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 B符合“C”，并1 .各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3. 3. 3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）C1 .有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2 .实施“

15、三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表挨次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情允许情况、手术部位与标 识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、 影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情 况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术

16、用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险 评估制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、 麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。B符合“C” ,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。第十二款（P 31-32）六、临床危（Wei）险值报告制度评审标准评审要点3. 6. 2严格执行“危（woi）险值”报告制度与流程。C1.医技部门相关人员知晓本部门“危（Wei）险值”项目及内容，能够有

17、 效识别和确认“危（*ei）险值”。2.接获危（WeFi）险值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危（Wei）险值 J容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或者值班医3. 6. 2. 1严格执行“危（Wei）险值” 制度与流程。（）师报告，并做好记录。报告3 .医师接获危（wei）险值报告后应及时追踪、处置并记录。B符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危（Wei）险值，相关科室能够通过网络及时向临床 科室发出危（Wei）险值报告，并有语音或者醒目的文字提示。 （Al符合“B”，并有网络监控功能，保障危（Wei）险值报告、处置及时、有效。第十三款（P 33）九、妥善处理医

18、疗安全（不良）事件评审标准评审要点3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3 . 9 . 1 . 1有主动报告医疗安全（不良） 事件的制度与工作流程。（）C1 .有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2 .有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3 .有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 .每百张床位年报告0件。5 .医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。B符合ttCfr ,并1 .有指定部门统一采集、核查医疗安全（不良）事件。2 .有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3 .对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施

19、。4 .每百张床位年报告15件。5 .全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。A符合“B”，并1 .建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2 .每百张床位年报告N20件。3 .持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）三、医疗技术管理评审标准评审要点4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术 能力与质量绩效的评价。4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫 生技术人员授权制 度。（）C1 .有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人 员实行授权的

20、管理制度与审批程序。2 .有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。B符合“C”，并1 .主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2 .相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。A符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十五款(P 43-44)三、医疗技术管理评审标准评审要点4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术 能力与质量绩效的评价。4. 3. 5. 2建立相应的资格许可授权 程序及考评标准，对资格许 可授权实施动态管理。()C1 .有诊疗技术资格许可授权考评组织。2 .有资格许可授权诊疗项目的考评与

21、复评标准。3 .申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管 部门审核批准。4 .有复评和取销、降低操作权利的相关规定。B符合“C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有 授权管理的完整资料。A符合“B”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或者未经授权擅自开展 手术的案例。第十六款(P52)五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4. 5. 7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗(检 查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理 与评价，优化医疗服务系统与

22、流程。4. 5. 7. 4对各临床科室出院患者平 均住院日有明确的要求。()C1 .对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2 .有缩短平均住院日的具体措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患 者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。(2)有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3 .应用“临床路径”缩短患者平均住院日。B符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。A符合“B” ,并平均住院日达到控制目标。第十七款(P 52)五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4. 5. 7科主任、护士长与具备资质的

23、人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗(检 查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理 与评价，优化医疗服务系统与流程。4 . 5 . 7 . 5对住院时间超过30天的 患者进行管理与评价。()C1 .对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2 .科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3 .有主管部门监管。B符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施.符合“B” ,并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。第十八款(P 57)六、手术治疗管理与持续

24、改进评审标准评审要点4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量 与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体 系。4. 6. 8. 2医院对手术科室有明确的 质量与安全指标，医院与科 室能定期评价，有能够显示 持续改进效果的记录。()C1 .医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据 库。(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质

25、量管理的病种。2 .定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术 治疗能力与质量水平。B符合“C” ,并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。A符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。第十九款(P 58)六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量 与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体 系。4. 6. 8. 3有“非计划再次手术的监 测、原因分析、反馈、整改 和控制体系。()C1 .有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2 .将控制

26、“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3 .把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依 据。4 .对临床手术科室医师与护理人员培训。B符合“C”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。A符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。第二十款(P 61)七、麻醉管理与持续改进评审标准评审要点4.7.5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范 麻醉并发症的措施到位。4. 7. 5. 1麻醉后复苏室合理配置，管 理措施到位。()C1 .麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3o2 .麻醉复苏室配备医

27、护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉 的麻醉医师。3 .复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。B符合“C”，并1 .对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2 .对设施设备进行定期维护。A符合“B”，并配置符合规定要求，管理措施到位。第二十一款（P 61）七、麻醉管理与持续改进评审标准评审要点4. 7. 5. 2有麻醉复苏室患者转入、转 出标准与流程。（）C1 .有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2 .患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3 .转出的患者有评价标准（全身麻醉患者SteWard评分

28、），评价结果 记录在病历中。4 .有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5 .准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。B符合ttCff ,并1 .科室定期自查、分析、整改。2 .主管部门进行检查、反馈，有改进措施。A符合“B”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。第二十二款（P 67）八、急诊管理与持续改进评审标准评审要点4.8.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者 获得联贯医疗服务。4. 8. 4. 3有保证相关人员及时参

29、加 急诊抢救和会诊的相关制 度。其他科室接到急诊科会 诊申请后，应当在规定时间 内进行急诊会诊。（）C1 .医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2 .有明确的会诊时限规定。3 .相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（A符合“ B”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记 录完整，持续改进会诊质量。第二十三款（P 69）九、重症医学科管理与持续改进评审标准评审要点4. 9. 1 . 1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管 理指南（试行）的基本要求。（）4. 9. 1 . 1

30、 . 1重症医学科布局、设备设施 符合重症医学科建设与管 理指南（试行）的基本要 求。C1 .重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管 理指南（试行）的基本设备要求。2 .信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。B符合“C”，并1 .重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最 少配备一个单间。2 .有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3 .信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等密切相关科室距离半径短，为 患者诊疗提供及时支持。4. 9. 1 . 1. 2重症医学床位设置与人力 资源配

31、置符合重症医学科 建设与管理指南（试行） 的基本要求。C1 .重症医学床位占医院总床位的比例2%、5%。2 .医师人数与床位数之比不低于0. 8 ： 1 ,护士人数与床位数之比不 低于 2. 53 ： 1。3 .保持适宜的床位使用率，每天至少应保留I张空床以备应急使用。4 .医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工 作能力。B符合“C”，并1 .重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%o2 .科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3 .护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。A符合“B”，并1 .重症医学床位占医院总床位的比例达到8%02 .科主任具有主任医师资格。

32、第二十四款（P 70）九、重症医学科管理与持续改进评审标准J 评审要点4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施 的有效性。4. 9. 2. 1有重症医学科工作制度、岗 位职责和技术规范、操作规 程。重症监护患者入住、出 科符合指征，实行“危重程 度评分”。()C1 .有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2 .有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3 .对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4 .有抗菌药物使用与管

33、理的相关规定。5 .有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6 .有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关 岗位职责和履职要求。B符合“C”，并1 .科室内有定期质量评价。2 .主管部门履行监管职责。A符合“B”，并1 .转入转出患者与标准的符合率90%2 .抗菌药物合理使用率90%3 .疾病严重程度评估率达100%。第二十五款(P 92)十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点4. 15. 5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4. 15. 5. 1抗菌药物管理有适当的组 织，并制定章程，明确职责， 对抗

34、菌药物的不合理使用 有检查、干预和改进措施。()C1 .药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2 .召开抗菌药物管理小组会议为次/年。3 .有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4 .对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【B】符合“C”，并1 .有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2 .参加地区或者全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3 .医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标.A符合“ B”，并1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。(1)门诊患者抗菌药物使

35、用率20%(2)住院患者抗菌药物使用率60%2.有干预先后分析报告，体现改进效果。第二十六款(P 92)十五、药事和药物使用管理与持续改进4. 15. 5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有 监督机制。4. 15. 5. 2根据指导原则结合本院 实际情况制定“抗菌药物临 床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”， 并检查落实情况。（）C1 .有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制 度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序， 实行责任制管理。2 .感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药 物

36、临床应用技术支持。3 .有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报 告，至少每6个月一次。【B】符合“ C”，并1 .有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临 床应用基本合理。2 .抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率N30%。3 .药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用 情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发 现问题，及时整改。A符合“B”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。评审标准评审要点第二十七款（P 93）十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点4. 15. 5医

37、师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有 监督机制。4. 15. 5. 3落实各类手术（特殊是I类 清洁切口）预防性应用抗菌 药物的有关规定。（）C1 .手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南 （试行），做好感染预防控制工作。2 .有国术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3 .对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月 报告制度。B符合“C”，并I类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%A符合“B”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。第二十八款(P

38、93)士五二药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点4. 15. 5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有 监督机制。4. 15. 5. 4加强抗菌药物购用管理。()C1 .医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)向 核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。2 .有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临 时采购程序的制度与程序。B符合“C”，并对抗菌药物购用有专项监督。A符合“B” ,并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。第二十九款(P 93)十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点4 . 15.

39、 6有药物安全性监 应，并将不良反应记录在病J.测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反 历之中。4. 15. 6. 1记实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效由C1 .有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2 .医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。 重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应。有原始记录。3 .发生严重药品不良反应或者药害事件，积极进行临床救治，做好医疗录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析， 按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。药害事件调查、处理程序。 ()4 .将患者发生的

40、约品不艮反应如实记人柄为中。B符合“C” ,并1 .有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.为严重用药错误报告有分析，有整改措施。 A符合“B”，并第三十款(P 93-94)建乂药品不艮事件报告信息平台，与医疗安全(不艮)事件统一管理。干五、药事和药物使用管理与持续改进. D 付约物女全仕监测官埋市IJ展I观祭用约理枉丁监榭用约双术L段现7卫JR H约物产里小艮反应，并将不良反应记录在病历之中。4. 15. 6. 2有完善的突发事件药事管 理应急预案，药学人员可熟 练执行。()C1 .有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确， 体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事

41、件善后工作及还原应急 能力有明确规定。2 .有本院的突发事件医疗救治药品目录。B符合“C”，并1 .有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗 位职责，可迅速配合临床抢救。2 .应急药品具有可及性和质量保证。A符合“B”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。第三十一款(P 123)十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点4 . 19. 4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前 核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4 . 19 . 4 . 3建立输血标本采集流程，执 行输血前核对制度。()Cl1 .有采集血标本的流程。

42、2 .采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3 .输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。(1)血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血 者的血型无误。(2)按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正 确。(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。(4)血液发出前，还要检查全血和成份血是否发生溶血、是否有细菌污 染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4 .由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或者流程执行核对。5 .有相关流程的培训与教育，并有记录。B符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时 整改。

43、A符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价， 有改进成效。第三十二款(P 123)十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点4 . 19 . 5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHoT)(输血传染疾病、输血 不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。4. 19. 5. 1有血液贮存质量监测与信 息反馈的制度。()C1 .有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2 .使用血液存放环境符合规定，有监测记录。(1)不同血型的全血、成份血分型分层存放或者在不同冰箱存放，标识 明显。(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(3)血液保存温度和保

44、存期符合要求。(4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。(5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3 .输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4 .血袋按规定保存、销毁，有记录。5 . 一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。B符合“C” ,并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价， 有改进成效。第三十三款(P123124)十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点4. 19. 5. 2有临床输血过程的质量管 理监控及效果评价的制度 与流程。()C1 .医院有输血全过程的血液管理制度。(1)医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。(2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。(3)明确规定从发血到输血结束的最长