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水消防系统定期（月度）检查、试验情况登记表部位名称：检查时间:消防设施名称：消火栓消防给水系统序 号检查项目项数检查、试验结果存在问题1检测蓄水池、高位水箱水 位及消防储备水不被他 用措施2检查气压水螺气压3消防泵启动试运转4检查水源控制阀完好情 况5检查室外阀门井中控制 阀完好情况6检查消防水泵接合器完 好情况7检查室内消火栓及栓箱 是否完好，配件是否齐全8检查室外消防栓完好情 况910检查、试验人员（签名）：
