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1、执业医师实践技能培训1 雾化吸入术器材准备 器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套 药液：地塞米松、庆大霉素操作步骤 检查雾化吸入器和氧气装置 抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器 患者取半卧或坐位.必要时清洁口腔操作要点 打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。 用一手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。 告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。 时间：10至15分钟。2 电动吸引器吸痰术操作前准备 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镒子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 接上电源
2、，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。操作要点 体位：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。 一次吸痰持续时间15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅吸痰术注意事项 严格执行无菌操作，吸痰管每次更换； 吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况； 定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。3插胃管术- 放置胃管时模拟人体位：半卧位或平卧位操作要点- 1清洁鼻孔、石蜡油润滑导管
3、，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。- 2胃管插入深度：4555cm,或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离。 3在确定胃管巳插入胃内后，根据需要进行治疗。例如鼻饲，则取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。如何检查胃管已插入胃内？ 检查方法有如下3种： 1抽吸有胃液引出。 2向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊，可听到气过水音。 3将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。4留置导尿术（男性）操作要点 体位：模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤 1臀下垫油布或中单 2用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开包皮清洗 3戴无菌手套 4消毒、铺巾：以蘸碘伏或0
4、.1%苯扎溟钱或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒，用消毒巾覆盖阴茎仅需露出龟头。 5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。 6手持镜子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。 留置导尿：可采用近端带充气套囊的FoIey乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml,固定。男性病人导尿，为什么要将阴茎提起？ 因为男性尿道较长,有
5、两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。留置导尿术（女性）操作要点 体位：模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤 1臀下垫油布或中单 2用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开大阴唇清洗 3戴无菌手套 4消毒、铺巾：以蘸碘伏或0.1%苯扎澳镂或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒，铺洞巾露出尿道口。 5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。 6右手持镶子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入68cm,松开止血钳，尿液即可流出。 留置导尿：方法同男性。5胸膜腔穿刺
6、术（积液）操作要点 体位：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。穿刺点选择 穿刺点：选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或由超声波定位确定。（气胸排气穿刺点选在左锁骨中线第23肋间）操作步骤 1穿刺前先测量血压 2常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 3戴无菌手套 4覆盖消毒洞巾 5抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 6以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三
7、通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过IOoO毫升。 7抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。 8术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？ 因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。6腹腔穿刺术（诊断性穿刺）操作要点- 体位：衰弱者可取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。- 穿刺点选择：- 左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；- 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；- 侧卧位，在脐
8、水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；操作步骤- 1穿刺前先测量血压- 2常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。- 3戴无菌手套- 4覆盖消毒洞巾- 5自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。- 6左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。- 7穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查？- 立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检
9、查。7腰椎穿刺术- 穿刺点选择：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。操作步骤- 1穿刺前先测量血压- 2常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。- 3戴无菌手套- 4覆盖消毒洞巾- 5用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。- 6术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（成人进针深度约46cm,儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）- 7测压与抽放液：放液前先接上测压管测量压力。正
10、常侧卧位脑脊液压力为70180毫米水柱或4050滴/分。撤去测压管，收集脑脊液25ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。- 8术后处理：完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧46小时。8骨髓穿刺术操作要点 体位：（与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点）骼后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，舐椎两侧，臀部上方突出的部位。骼前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，骼前上棘，取骨面较宽、平处。操作步骤 1常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 3戴无菌手套 4覆盖消毒洞巾 5用2%利多卡自皮肤局麻至骨膜。 6将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上
11、（骼骨穿刺约1.5cm）,用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 7拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的Ioml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0102ml为宜。 8将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。 9如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍
12、加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。 10抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压12分钟，再用胶布将纱布加压固定。9脊柱损伤的搬运脊柱损伤搬运原则 保持患者的脊柱伸直位，严禁弯屈。 搬运器材：木板床或硬质平板担架。搬运操作方法 1测血压 2用木板或门板搬运搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法）。 3在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右
13、转动、移动（一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上）。如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么？ 答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。10心肺复苏术 心跳骤停的判断：颈动脉搏动消失。 呼吸停止的判断：视（看胸部起伏）、听（听呼吸声音）、感觉（感觉呼吸气息）。（5秒完成判断，口述无呼吸）口对口人工呼吸操作胸外心脏按压 患者背部需垫板（或硬质床） 保持患者气管通畅 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背
14、上，手指不触及胸壁。 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。按压频率与力度（按压深度）速率100次/分，下压深度适宜，一般为45厘米。口对口人工呼吸与胸外心脏按压的比例为2：30,进行5次循环后进行评估。11人工呼吸器 (1)准备工作检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤/平方厘米)，湿化器是否清洁。吸痰，保持呼吸道畅通。 (2)呼吸器与患者气管套管连接。 (3)呼吸器的调节通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。频率16至20次/分。打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至
15、35%之间(低浓度给氧)。通气方式：辅助呼吸正压通气方式。 (4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(5)两肺部听诊，呼吸音是否对称？运用呼吸器的临床指征？ 答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止,意识障碍，呼吸频数大于35次/分。12气管插管术 （1）体位、头、颈项部位置仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。 （2）置入喉镜操作 左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。 挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进
16、门齿2122cm（成人）拔出导管管芯。（3）检查插管是否在气管内 按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。 （4）向套囊内充气（35毫升），导管接呼吸器（35毫升），同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内（4分）。执业医生实践技能培训一一X线诊断1、读片基本方法X线诊断原则：熟悉正常X线解剖和病理X线解剖；进行X线诊断时，要结合临床资料判别正常、分析异常而作出诊断。读片步骤：定影；定位；定病。（“三定”）“定影”的含意是通观影像资料，确定异常征象，同时除外正常
17、变异和假象，去伪存真；在确定异常影像时，须明确其特点，包括病变本身数量、大小、形态、密度、边缘、相邻组织和所在器官受影响情况。“定位”的要求是确定病变方位，包括病变所在区域、器官、以及所在器官内病灶占据的位置。如：“右上肺尖后段”、“左肺下叶”“腹后腔肾上方”“纵隔前上部”“股骨上段髓腔内/外侧骨皮质”“定病”旨在综合影像学信息与临床、实验室检查，对病变特点进行归纳，提出诊断意见。读片要点：观察成像技术因素；（核对重要标记、明确成像方法、评价成像质量）全面观察；（不遗漏片中所有异常征象）去伪存真；（排除正常变异和伪影，确定阳性征象和有意义的阴性征象）按步骤分析诊断。（“三定”、鉴别诊断）2、胸
18、片阅片要点按顺序：肺、心脏纵隔、横膈与上腹部、胸廓。明确正常结构影像：肺门、心膈角、肋膈角、肺尖、乳房及乳头影、胸大肌影、肺外人工伪影，等。掌握几种常见病变征象：渗出病变、增殖病变、纤维病变、钙化病变、肿块病变、空洞与空腔。熟悉几种常见病变X线表现：大叶性肺炎（不同肺叶的定位），肺结核（原发型、浸润型、慢性纤维空洞型、急性粟粒型、亚急性粟粒型、慢性粟粒型），肺肿瘤（中央型肺癌、周围型肺癌、多发肺转移瘤），肺不张（大叶性肺不张，全肺不张），胸腔积液（少量积液、中量积液、大量积液、肺下型积液），气胸（少量气胸、大量气胸）。3、心脏阅片要求心脏大小的判断：以心脏最大横径与右膈水平胸廓内径的比值（心胸
19、比率）作为参考，正常值为043005,中老年人正常高值可达0.52o掌握几种心脏增大心影形态（心型）表现：主动脉型/靴型（心腰凹陷，心尖凸），二尖瓣型/“梨形”心（心腰饱满突出），普大型心（心胸比率0.60,多房室增大），其他（球形心影、烧瓶样心影、怪异形心影）。肺血管与主动脉大血管：有无异常扩张/变细/位置异常？4、腹部平片阅读平片一一未加造影剂的X线照片。正常腹部平片可见胃泡（立位可见液平面）、少量小肠内容物，明显结肠内容物。不应有：膈下游离气体、扩张的肠管、高密度物体。掌握异常征象：膈下游离气体、扩张的肠管、多发（三个以上）液平、结石或异物。大量腹腔积气显示的上腹区透亮区，无肺纹理，有别
20、于肺野。确定为正常腹部平片之前，应除外异常征象。熟悉几种病变诊断：肾结石，输尿管结石，膀胱结石，消化道穿孔（气腹），小肠梗阻。5、消化道造影阅片消化道造影片一一向消化道引入（口服/注入）造影剂（硫酸钢、含碘造影剂、空气等），显示消化管内腔形态的照片。常见如：食道领餐、上消化道银餐、结肠气银双对比造影、领灌肠。定位要点：每一段消化道都有其特殊的形态、部位、和毗邻关系。掌握这三个要点，确定部位不难；掌握诊断：食道静脉曲张、食道癌、十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、结肠癌、直肠癌。6、骨骼系统阅片要点定位：按照骨关节形态、骨与骨相互关系、骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称。常见正常表现：骨髓、骨断线、营养血管沟。注意全面观察，正侧位片都要看到。发现一处骨折后，要注意有无合并其它骨折和脱位。不要漏诊。正常片在确定之前，必须排除：骨折、关节脱位、骨髓炎、骨肿瘤、骨结核，等病变。掌握诊断：骨折，关节脱位，骨髓炎，骨结核，成骨肉瘤。
