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1、颈痹病（颈椎病）诊疗方案一、概述：由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范畴。二、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1、具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3、影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉
2、，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在,受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2、血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻,脉弦滑。4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。三、治疗方案（一）推拿治疗1
3、、松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、叩击法等,可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续35分钟。(2)通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.51分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腌穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。(3)间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续23分钟，可反复35次。(4)牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处,余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇
4、晃头部35次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颜枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处)，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。(5)拔伸推按法：(以右侧为例)患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手25指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2、整复类手法(1)旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生
5、以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引35秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。(2)定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手(或肘窝)托住患者下领部。嘱其颈项部放松，低头屈颈1530度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。(3)旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立
6、位；下段病变，将颈椎屈曲3045度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度(约80度)，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。（4）其他颈椎微调手法。（二）针灸疗法1、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、镀针等特色针刺疗法。2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。（三）牵引疗法（四）其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痣、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。（五）中医辨证论治1、风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌
7、活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川萼、蔓荆子等。2、血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川萼、桃仁、红花等。3、痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。4、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。5、气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。方药：黄茯桂枝五物汤加减。黄芭、芍药、桂枝、生姜、大枣等。（六）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。（七）运
8、动疗法1、颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。2、现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建（NeUraC）技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（MCU）对颈椎运动训练。（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。四、难点分析及解题思路难点之一：如何预防颈椎病和防止复发颈椎病的发生，除与个体差异有关外，更多的是与引起椎问盘退变的因素有关，如不良的生活
9、习惯、强迫性的工作姿势、睡眠用高枕以及外伤等。因此，要预防颈椎病的发生及复发，就必须从年轻时开始注意，避免上述的不良因素。颈椎病多发生于中年以后，所以年轻人常忽视上述的不良因素，尤其是生活习惯，已成为导致其发病的主要因素，而这些因素往往是可以避免的。颈椎病发生后，由轻至重，大多数都有一个较长的时间。若经过适当的治疗和自我保护，是可以阻止或延缓其发展的。首先要找出自己的不良姿势和习惯，并加以改正，然后进行有效的锻炼难点之二：顽固性的神经根型颈椎病如何治疗神经根型颈椎病主要表现为受累的神经根支配区的疼痛、麻木，疼痛常在睡眠时加重，而手持物后亦常加重。其发病的原因是由于骨刺刺激神经根，或椎间孔狭窄压
10、迫神经根所致。通常治疗采用牵引+按摩+药物的组合进行治疗，尤其是牵引疗法，对椎间孔狭窄者疗效较好。但是，临床上有部分病人不但反复发作，甚至日益加重，一般的治疗难有效果。对此，我们认真地分析以下几个问题：病理改变是否严重：有些患者其颈椎退变非常严重，椎体后方的骨赘，尤其是侧后方的骨赘长得很大，或者椎间盘退变严重，椎间隙狭窄，使椎间孔也狭窄，神经根受到骨性压迫明显，加上神经根的水肿和炎症，因而症状明显。以前的治疗是否得当：对神经根型颈椎病的治疗，通常是从两个方面来起到作用的。一是使神经根与后突之椎问盘或骨赘的位置改变，达到缓解压迫的目的，对此采用的方法有推拿、牵引、手术等；二是消除神经根的炎症和水
11、肿，对此采用的方法有药物、理疗、制动、针灸等。治疗的失误常在第一方面。推拿对颈椎小关节的错位非常有效，但假如骨赘太大，椎管和神经根出口严重狭窄，推拿则易引起神经根磨损加重的可能，非但没有疗效反而使病情加重。牵引是较好的方法，可以使椎间隙增宽，改善椎节的顺列。但骨赘明显时，椎间韧带常钙化或骨化，减低了这种作用。同时牵引的方向也非常的重要，因为前屈位牵引时，前方的骨赘易压迫颈髓和神经根，后伸位牵引时；后方增生的关节突和黄韧带易造成压迫。因此,牵引前必须仔细阅片，明确压迫来自哪里，从而选择正确的的牵引方向。当前后方有压迫时，应选择颈椎的中立位，即顺颈椎牵引，牵引绳的方向与躯干方向呈1520,且重量由
12、轻开始，慢慢加重，如有出现病情加重或有脊髓压迫症则应停止牵引。我们认为卧位牵引较坐位牵引的效果明显，牵引的时间应在每天4小时以上。药物治疗也要跟上去，除中医辨证用药外，适当使用激素和血管扩张药物，如得宝松Iml,肌内注射，每周1次，川茸嗪静滴等。2周无效则进一步用颈封治疗。是否需要手术治疗?如果已经长期正确的非手术疗法治疗无效，其病理基础又严重，如上所述，骨赘明显或椎管严重狭窄，那么，则需要手术治疗。严重的根性痛，应该前路手术，并对压迫神经根的椎体前外侧进行有效的减压。五、疗效评价（一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分。1分,疗效指数90%。显效：治疗后症状体
13、征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数70%,90%o有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数30%,70%o无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数（30%。疗效指数二（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分Xlo0%。腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案一、概述：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医的腰椎间盘
14、突出症属于腰痛范畴。二、诊断(一)诊断依据：中医诊断标准参照中医病证诊断疗效标准一中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.994；西医诊断标准参照2004年修定的腰椎间盘突出症。1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。2、症状(1)腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。(2)坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙,故容易引起坐骨神经痛，发生率达97机疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧
15、，小腿外侧到跟部或足背部。(3)腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近LhL2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4)马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5)尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人撕管，刺激腰般神经丛。(6)肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。3.、体征(1)腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。(
16、2)腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现：(3)腰部压痛及tK骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部舐棘肌痉挛。(4)间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。(5)神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6)直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7)仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀
17、的动作。使臀部和背部离开床面,出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8)股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使酸关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9)压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3、辅助检查(I)X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。(2) CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊
18、受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。(3) MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。(4)腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离二(二)证候分类1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇
19、寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加
20、重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津,脉弦细数。三、治疗方案（一）卧床休息：急性发作期应绝对卧床休息3周，选择硬板床，上铺以适当厚度的棉胎，保持脊柱处于正直状态，以减轻椎间盘负荷，为椎管内软组织无菌性炎症的修复：，创造必要的条件。3周后，戴皮质腰围后起床进行少量活动。半年内，不作任何屈腰运动，也不进行中等以上的体力劳动。（二）推拿疗法操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰舐部为一遍，往复做35遍.；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透性，约35min,再于对侧用同样手法。掌压法：两手相叠，左手在上
21、，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊柱至撕椎，同法治疗2遍。局部取肾俞、关元俞、大肠俞、上髅、次醪、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推法和拿法，约57min。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法时，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位，一手固定于调整椎体的位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有“咔哒”的声响。患者取俯卧位，再两侧腰箭段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次,7次为一疗程。注意事项：中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、脊柱有器质性病变者禁用此法。（三）牵引疗法方法：采用卧位牵
22、引法，用的是QYQ-04型三维多功能颈腰椎牵引床进行治疗。操作：用牵引带将病人固定在床面上，设定参数，牵引力一般为患者自身体重的1/31/2,牵引时间为2030分钟，间歇时间为3分钟，设定完成后，按下“牵引”键，牵引系统自动进入工作状态。牵引结束，解除牵引带，嘱病人静卧休息。一日一次。注意事项：老年群体、体质较弱者、有明显骨质疏松患者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。（四）针刺治疗主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。随证配穴：风寒湿阻滞证配关元、腰阳关；气滞血瘀证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。随症配穴：大腿、小腿
23、的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后外侧配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾俞为直刺并微斜向椎体，深1.5寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；腰阳关、命门为直刺针尖稍向上斜刺0.51寸，局部酸胀或麻电感向两下肢扩散；关元直刺12寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；扶兔直刺12寸，酸胀感并可扩散到膝部；血海直刺1L5寸，局部酸胀，有时向髅部扩散；委中直刺1L5寸，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍
24、偏向胫骨方向）12寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺12寸，局部酸胀，有时扩散至胴窝；悬钟直刺1L5寸，局部酸胀或向足底放射；三阴交直刺1L5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.50.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.51寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。留针：留针40分钟，TDP照射。（五）艾灸疗法取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。操作：每次选用5个穴位，连续施灸20
25、分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。（六）、中医辨证治疗1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。方剂：独活寄生汤加减；组成:独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄24白芍、川萼、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦无、娱蚣、乌梢蛇2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。方剂：附子汤加减；组成：熟附子、桂枝、白术、黄芭、白芍药、杜仲、狗脊、鹿角、当归、仙茅、乌梢蛇3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。方剂：清火利湿汤加减羚羊角、龙胆草、山桅、黄柏、车前草、茵陈篙、意松仁、防己、桑枝、桃仁、苍术、蚕沙、木通4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。方剂：复元活血汤加减；组
26、成:大黄、桃仁、当归、红花、穿山、柴胡、天花粉、甘草5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。方剂：温肾壮阳方加减；组成:熟附子、骨碎补、巴戟天、仙茅、杜仲、黄黄、白术、乌梢蛇、血竭、桂枝6、肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。方剂：养阴通络方加减；组成:熟地黄、何首乌、女贞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、乌梢蛇、全蝎、五灵脂、地骨皮（七）中药外敷组方：伸筋草30g、透骨草30g、冬瓜皮30g、五加皮20g、木瓜20g、红花20g、甘遂15g、芫花15g、川椒15g操作：将上述诸药研末后装入约20CnlX20Cnl的布袋中，放入器皿中，加入水、黄酒、醋，将药物浸透即可，然后放入微波炉中
27、加热38min后取出，以皮肤能耐受的温度置于患者腰部，上面可用TDP照射保温。每日一次，每次30分钟左右，每服药可用3次。（八）中药离子导入导液配方：杜仲6g、地龙5g、桑寄生8g、丹参6g、白芍5g、乌梢蛇6g、木瓜6g、当归7g、独活6g、三七8g、鸡血藤7g、红花5g、娱蚣3条、生地8g操作：利用中药离子导入机进行治疗，每次治疗为20分钟，每日一次至两次，7日为一疗程.（九）刺络拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐510分钟，待罐内吸入2ml左右的血液后起之。每次间隔23日，痛消为止。根据患者的病情、症状和体征可适当选择推拿、牵引、中药外敷、中
28、药离子导入等疗法。实践证明：运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效较好。（+）撕管封闭疗法1、封闭药液配方（1）诊断性封闭配方：采用单一局麻药，局部封闭及关节囊内封闭时用采用0.5%利多卡因或0.125%-0.25%布比卡因溶液，星状神经节阻滞时采用1.0%卡因或0.25%-0.5%布比卡因溶液。在腰腿痛临床工作中，有时因无特异性的诊断依据或病情复杂，造成诊断和治疗上的困难时，可采用诊断性封闭，对不同的解剖结构注入少量局麻药物，观察封闭后的即刻反应。若诊断性封闭后患者疼痛和脊柱功能活动明显好转，则支持该诊断，可进一步采用相对的治疗。反之则排除该诊断，应进一步分析病情，找出真正的病理环节
29、。（2）椎管内、关节囊内封闭基本配方：采用局麻药和地塞米松混合溶液，以O.25%-0.5利多卡或0.25%-0.5%布比卡因溶液加地塞米松2.5毫克到5毫克，适用于椎管内疾病的急性期（恢复期），神经根和硬膜外水肿明显者。舐管封闭时，混合药液用量为20-30毫升；椎间孔神经根封闭时，混合药液用量为10-20毫升；腰椎硬膜外腔封闭时，混合药液用量为10-20毫升；颈椎硬膜外腔封闭时，混合药液用量为2-3毫升；脊椎后关节封闭时，混合药液用量为5毫升；舐骼关节封闭时，混合药液用量为10毫升。（3）局部封闭基本配方：采用局麻药和确炎松舒混合溶液，以0.25%-0.5利多卡或O.25%-0.5%布比卡因溶
30、液加确炎松舒混悬液5毫克到10毫克。2、定位方法患者取俯卧位，下腹部以枕头垫高。术者常规消毒后，确定其舐管裂孔位置。从尾骨尖沿中线向头方向摸，约34Cm处，可触及蚕豆大小的骨质隆起，即为舐角。两舐角联线中点触之空虚凹陷处即为舐裂孔，一般取舐裂孔中点为穿刺点即。测量一下从该孔到第二舐中崎下缘的长度，即为穿刺针所控制穿入的最大深度。3、操作方法可取侧卧或俯卧位。侧卧时，双膝尽量屈向腹部。俯卧位时，下腹部部可垫厚枕，暴露舐部。消毒皮肤后可选用腰穿针或硬膜外穿刺针，也可选用7短号针头于舐裂孔中心作皮丘（注意避免局部药液浸润太多，致皮下组织肿胀，影响指下定位），退针后换长穿刺针垂直刺人皮肤，透过舐尾韧带
31、时有落空感，表明针尖已穿人舐裂孔。一般此时针尖正抵住第四能椎体的后缘；然后将针尾朝下，使针尖呈与皮肤20度角向上方沿舐管方向斜行插入，同时左手指在针入口处，不断地将针尾下压，针头上刺。一般针头的插入深度控制不超过第三舐中崎，以免刺破硬膜囊底部。先注人0.5毫升生理盐水，以试验其针管是否通畅。再将穿刺针套上空针筒，先作抽吸动作，观察是否有血液或脑脊液流出。若无脑脊液和血流流出，拔出针筒，以纱布过滤吸入空气2毫升，再将针筒套上，从穿刺针内注入过滤后的空气，观察有无注入阻力。正常情况下，硬膜外腔为负压。在腰椎间盘突出症时,特别是急性炎症反应严重者及巨大腰椎间盘组织突出者，硬膜外腔可为正压，但注入空气
32、时应无阻力。若注入空气时，感到明显阻力，表明针头位置有误。应退出后再行穿刺。在确定针头位置正确穿入舐管内且出于硬膜外腔的前提下，将针口朝向患侧，注入封闭药液。应先将药液中速注入5毫升，观察注射处及舐骨后面有无局部肿起的现象。注入速度不能太快，以免药液快速上升，引起头晕、头痛等毒性反应。但也不能太慢，以免药液不能上升到腰椎水平，影响封闭效果。观察5分钟，无异常反应后，再将药液（通常容量儿子20毫升）全部注入，并边注入边询问患者反应。正常情况下，当药液逐步浸润到椎间盘突出节段时，由于受压神经根的血脑屏隙破坏，因而会出现单神经根麻痹现象，出现沿受压神经走向的先胀痛和麻木的感觉变化。但有时由于突出椎间
33、盘组织的阻挡及炎症肿胀软组织的遮盖影响，这种单神经根麻醉现象不一定出现。极少数巨大椎间盘突出患者甚至因椎管内注入药液导致椎管内压的上升，而受压神经根未能得到有效浸润，反而出现放射性坐骨神经痛加重的反常现象。但只要针头确实刺入舐管内硬膜外腔，即时封闭的即可反应异常，但延时疗效还是可以得到保证的。封闭成功后，患者应卧床休息23天。或在封闭下，进行脊柱手法治疗。（十一）椎间孔封闭疗法椎间孔位于椎管的侧方，由相邻的椎弓根切迹围成。其间有脊神经根通过，并容纳脊神经节，脊髓被膜与被膜以及椎管壁与被膜在椎间孔内构成复杂的被膜间隙关系。椎间孔还与硬膜外腔间隙相通。椎间孔封闭不仅可阻滞神经根，进针再深也可对硬膜
34、外腔进行封闭。1、封闭药液配方：同舐管封闭配方2、定位方法患者取俯卧位。术者先对比腰椎及CT影像学资料确定注射部位，一般取病变节段棘突下缘旁开1.5cm为皮丘标志。3、操作方法常规消毒后，在标记点以短针头在皮下及肌肉内注人少量药液，以减轻粗针穿刺的疼痛。再以腰麻穿刺针从原穿刺点刺入，待针头触及腰椎后关节突的骨质后，将针头退出至皮下，逐步增加使针头朝向外下方的角度进针，直至针头恰贴在关节突的外缘进入深部，再慢慢深入2cm左右针头即达到椎间孔附近，稍微改变针头方向，会突然出现下肢触电样感觉，为针头触及神经根的标志。若非进针速度过于快速，一般这种情况不会导致神经根损伤。退出针头少许，先缓慢注入封闭药
35、液2毫升，观察注射后患者反应。若出现单神经根麻痹现象，沿受压神经走向的先胀痛和麻木的感觉变化为正常反应。如穿刺针损伤硬脊膜，药液就会从硬脊膜破裂处进入蛛网膜下腔，出现感觉麻醉平面。故若注入药液后患者迅速出现腰腹部的感觉麻痹，为药液进入蛛网膜下腔，出现脊髓麻醉的现象。药液注入5分钟后仍无感觉平面出现，基本可排除刺入蛛网膜外腔，再慢速注入封闭液2毫升，并边注入边询问患者反应。再次观察患者注入药液后的反应。若再无感觉平面出现，则将全部剂量注入。封闭成功后，患者应卧床休息23天。或在封闭下，进行脊柱手法治疗。（十二）脱水疗法甘露醇或山梨醇静脉滴注，减轻椎管内组织水肿而减压。四、注意事项腰椎间盘突出症患
36、者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项：首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物；坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等；常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。五、难点分析及措施难点分析：针灸治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性治疗方法之一。但仍存在局限性。如：（1）劳累、受凉后易反复。（2）巨
37、大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。（3）急性腰椎间盘突出症，疼痛剧烈并持续加重者，针灸治疗效果不明显。解题思路：（1）做好宣教工作。嘱患者加强腰背肌的锻炼。腰椎间盘突出症患者需减少剧烈运动，注意休息，减轻腰部负担。（2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等针灸、推拿、牵引等疗法欠佳，需手术治疗者建议手术治疗，以免延误病情，加大病人痛苦。（3）对于急性腰椎间盘突出症，可配合液体和中药汤剂，待症状缓解后再配合推拿、牵引等治疗方法。也可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射疗法。六、疗效评价1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。不能恢复原来的工作和生活3、未愈：治疗无效，或症状加重;有关体征无改善。
