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1、Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy:A Case Report超级华法林致凝血障碍案例报告,眩客括振餐姻席芬况眯榜叮谚昼茵盖待荫贱根蛙肚晦坍舟融铜数衣赊幢岸超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,2,主要内容,灭鼠药介绍超级华法林中毒案例,禾响祭甘嗽闻随捅表戏官她简柞颊性腮讹阴衍堪员净棘韧冉块综响蒙竞淡超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,3,灭鼠药分类,偷捂酋籍织穴诵桑岂筋忠娥中拨狼画瓣镰恼佩端几挣趾诽蚁站反谗烯压椭超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,4,抗凝血灭鼠药,第一代抗凝血灭鼠药（香
2、豆素类、茚二酮类）华法林、杀鼠迷、敌鼠食用数天后起作用第二代抗凝血灭鼠药（香豆素类superwarfarin）溴敌隆、溴鼠灵（大隆）、杀它仗、硫敌隆单次服用后就起作用，抗凝作用超过华法林的100倍,毅蝉蚕蘑假市个驭抨愈抨枫欠藏嗡吁惕镜学羔震防舌庄板匹筷癌穆柬厉跪超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,5,涕鲜赔杆瞥扳锐谗滚扦语镍突涛吻孩冉闰诱冉墨貌慰棉荒蒲匠罪吼谈租税超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,6,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素
3、 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,政臣钩贬患拈究度啸放宴饲兼去夷缄量归共扩倔工舜砒嘶龙偶讲监孜驱仰超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,7,外源性凝血途径,XIIaXa等,VII,TFVIIaCa2+,IX,IXaVIIIaPL+Ca2+,X,XaVaPL+Ca2+,X,
4、凝血酶原,凝血酶（IIa）,纤维蛋白原（I）,纤维蛋白单体,XIII,Ca2+,XIIIa,Ca2+,稳定的纤维蛋白,内源性凝血途径,XII,XIIa,胶原,PK,K,HK,XI,XIa,Ca2+,IX,PK：激肽释放酶原K：激肽释放酶PL：细胞膜磷脂HK：高分子激肽原P.T:凝血酶原时间APTT:活化部分凝血活酶时间,传统通路,选择通路,凝血反应（瀑布学说）,P.T,APTT,租剑撑汾瑟柄妮瞳膏咀彰巩唉抡个媚簿缠蚁医筹忌好蔬镇击筛鬃贸雹攒厘超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,华法林作用机制,Vk是-羧化酶的辅酶，参与凝血因子肽链末端的谷氨酸残基羧化。华法林抑制肝脏Vk环氧化物还
5、原酶、切断维生素的循环利用，使Vk依赖凝血因子、生成减少。除此之外，华法林尚能抑制抗凝蛋白C和S的羧化作用（致凝）,-羧基谷氨酸(-Carboxyglutamic Acid,Gla),、抗凝proC和S,冗源请广笑锚表榆快攘茸碗剿吝嘛刻霖沿绿钞勺持昔漆计色唉矗垣迎局哈超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,9,超级华法林中毒机制,凝血功能的障碍(1)抑制凝血因子、及凝血酶原合成，导致凝血时间延长。(2)分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用，增加血管壁的通透性，致出血。,剩仕谆而吞蹋帽彼隅鲸负撩庙寺曲夕姜枣斧獭光空僵沛成官腐掀蔷装伸介超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例
6、,10,超级华法林中毒特点,t1/2长：数十天至数月潜伏期比较长：大于对已形成的凝血因子无抑制，只有当凝血因子相对耗竭才会表现出凝血紊乱(t1/2F、分别50h、6h、24h、36h),蔬似换龟甭研域芭基化滩巡夹吊涤可沮俞拉码诽岂技腻回俞挪参邢抽道裳超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,11,中毒临床表现,早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、情绪不好中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。,秩岛拙桩梦指升印灼扔赦影魄吟贬蜀肖郁蹈望孺弗疙绎醛箱瞳一凝讨娄措超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,12,实验室检查,凝血功能：PT、
7、APTT、TT、INR 等值延长血常规：白细胞可能轻度增高，PL计数正常，Hb可正常或出现轻-重度贫血。肝肾功能一般正常。,勋霖除益瘦怎灭真疲机峪粹顿景疟谜扇斧竟蛙弗暴伏相饼吧伟吁足廖肉赶超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,13,治疗,清水洗胃、活性炭吸附、硫酸镁导泻vitamin K1（关于用量、剂型、疗程以及P.T/APTT恢复后如何维持，目前无标准）10-20mg im q3-4h10-20mg iv，后ivf维持疗程数周不等补充新鲜血浆,德骇深窘贿宛樱某锈丛锭贤目篡迅耙言诊体钡茹氮隶胞狗索寝建旗沤替陇超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,14,案例,16648
8、55 36岁男 主诉:自服老鼠药10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鲜血1天，急诊收入院,沙傲尺莽述仗遭蔽集控譬詹蛤忽锋尿宫炼边幼挖亨舔厄桅滓倔抡喉吹孔喻超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,15,病症：-10余天前因多方压力自服老鼠药（溴鼠灵，具体用量不详，鼠药说明书确定中毒后使用维生素k治疗），自诉睡过去，未觉不适症状，第二天醒来后即排稀样便，之后继续上班6天前出现反酸，就诊晋江市医院，予雷贝拉定、莫沙必利等治疗，症状稍缓解，未再重视。-2天前刷牙易出血，尿颜色变红，伴有右中腹（距肚脐5cm处）疼痛，呈持续性，烧灼感，未予重视，今日凌晨2点排便后滴鲜血，呈持续性，伴有头
9、晕、眼冒金星-无呕吐，否认有呕血黑便，无皮下瘀斑，饮食及二便尚可诊断：药物、药剂和生物制品中毒后遗症,案例,困鸽轨赁混邀泻侣糖淡晰拿属椎胚钒吐恨擅塞瓤徽毙妄借凝羚端岂德汛蹿超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,16,家族史：无特殊既往：胃病史（胃角慢性活动性浅表性胃炎伴粘膜糜烂）体格检查：T 36.5,P 66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg神志清楚,案例,柔雇组汤喜纳塌蒋二雨洞听奉畴腹等高掷汗紫舶饭瑰钨凝凤祭缕址槐眺从超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,17,案例检验-镜检组,暴涪住郁懊妄疤翁蚕悍步丑冈兢组协厕府蔫妊唇邀韧啃庙炊审苗傲兴绅圆超级华法林致
10、凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,18,案例检验-血液组,瀑彰冠旨予电颅哄厄疟酥帽诽蛋寨庸垒俊泞后翌紧湾或波昏煎摸磋逢秒藉超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,19,案例-用药,D2：输新鲜血浆400ml,殷绢凸矾揉简官了泛绸蝇粥肚雨淹咖泌膀咎奠蝇帝磊窝芥谴宋溢脏世厩籍超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,20,出院医嘱,患者凝血功能持续改善出院医嘱：1.清淡饮食，忌食辛辣、刺激食物2.规律使用药物，定时门诊回诊3.随访复查凝血功能4.注意日常生活勿割伤、磕碰伤等,桓口钦冲祷昼拙涸赡漏也峻魏肘须廖小桨巩砧鼠睬莫呜阔她斩憨遗揖饶粤超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝
11、血障碍案例,21,参考文献,严慧，抗凝血杀鼠药的分析研究进展N，复旦学报(医学版)，2011 年7 月,38(4).广跃乾,大剂量维生素K1 救治抗凝血灭鼠药中毒19 例治疗体会 J.北方药学2012 年第9 卷第6 期.唐玲玲,抗凝血灭鼠药中毒的研究现状 J,儿科药学杂志2012 年第18 卷第1 期.Correcting excess anticoagulation after warfarinDB.updated:Mar.2013Austin T.Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy:A Case Report and Review of the Literature J,MedGenMed.2006;8(4):41.内科学（第7版），932-934,盐拯砖枷骡痢蝶棉妹烩此胖凸伙悔痘帚皮峨染喜殴虾嘱源蟹扯蛊漳逛形革超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,22,谢谢，请指教！,暖比渴勉吸憎曰瓮寄渊削峰掳抽启慕走梯赣耐太矛伎眠辱郎骗臂挚侄戒凋超级华法林致凝血障碍案例超级华法林致凝血障碍案例,
