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1、事故调查报告莱阳鹏程食品厂（以下简称鹏程食品厂）位于莱阳市谭格庄镇东吴家村，2021年3月4日14时42分左右，鹏程食品厂在安装锅炉燃油管道时发生火灾事故，事故造成1人死亡、1人轻伤，直接经济损失115.9万元。事故发生后，莱阳市委、市政府高度重视，市委书记李胜刚、市长李冬相继作出指示，要求全力做好事故救援和伤员救治工作，严格现场处置，避免次生灾害；要彻查事故原因，严格依法依规责任追究，杜绝类似事故再次发生。市委、市政府有关负责同志第一时间赶赴现场，全力组织事故抢险救援和善后工作。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规，3月4日，莱阳市委、市政府决定，成立
2、由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市市场监管局、市消防救援大队和谭格庄镇人民政府派员参加的莱阳市人民政府鹏程食品厂“3.4”事故调查组（以下简称事故调查组），特邀市纪委监委、市检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请应急管理专家组成专家组。市纪委监委成立了事故问责调查专门工作组，对有关党委政府和相关部门公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，深入开展调查工作。通过现场勘查、查阅有关资料、调查询问有关当事人、综合研判分析和专项鉴定等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认
3、定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下。一、事故单位及作业人员情况（一）事故企业基本情况莱阳鹏程食品厂，法定代表人及实际经营人：刘鹏程。为个人独资企业，统一社会信用代码：91370682L17972562H,住所：莱阳市谭格庄镇东吴家，注册资本6000万元，占地面积60000平方米，车间面积26000平方米。该公司主要生产加工冷冻果蔬和AD果蔬、FD果蔬系列产品，年生产能力50000吨，产品出口到日本、韩国、欧盟等国家和地区。（二）作业人员情况姜建人、王彦松为鹏程食品厂临时雇佣的锅炉燃油罐输油管道安装工。姜建人、王彦松均未取得特种作
4、业操作证。二、涉事燃油锅炉使用、监管情况鹏程食品厂2020年11月购买一台二手6T燃油蒸汽锅炉，型号：WNS6-1.25-Y（Q）,2020年12月3日在莱阳市市场监管局进行了安装告知,锅炉燃油储油罐长5m、直径2m,储量约IoL2020年12月底投入使用。事故发生前，该锅炉未经检验合格，未办理锅炉使用登记证。3月3日，鹏程食品厂为降低安全管理风险，雇佣姜建人、王彦松将位于锅炉房北侧的燃油储油罐移位至锅炉房西侧，并重新安装锅炉与储油罐之间的输油管道。储油罐内盛装的醇基燃料经市公安局聘请黄山大别山检测认证公司取样鉴定，燃料闪点19度，属于危险化学品。三、事故发生经过3月2日，鹏程食品厂计划对已投
5、入使用的锅炉燃油罐移位并重新安装燃油管道，雇佣姜建人、王彦松二人实施燃油管道安装施工，施工前进行了口头约定，未签订施工合同、安全管理协议，也未对二人进行教育培训、办理相应的动火手续。3月3日9时30分，姜建人、王彦松携带割丝机及钢管到达鹏程食品厂锅炉房工作。为保证油罐移位施工时锅炉正常运行，刘鹏程安排鹏程食品厂维修工于志龙带领姜建人、王彦松等人使用塑料油桶从燃油罐中倒油，由塑料油桶暂时给锅炉供油。倒油结束后姜建人、王彦松进行了钢管割丝,准备连接管路。油罐吊装到位后，姜建人、王彦松进行锅炉燃烧机与油罐间的输油管道安装，19时输油管道安装完毕,注油管道未安装。3月4日姜建人、王彦松二人再次来到鹏程
6、食品厂继续施工，先是按照刘鹏程要求调整输油管道高度后，开始制作安装注油管道，于志龙安排姜建人、王彦松到仓库东大院找旧钢管，继续制作焊接注油管道。找到旧钢管后，姜建人安排王彦松找于志龙借电焊机进行管道焊接，于志龙在未核实谁使用电焊机、是否取得特种作业操作证的情况下告诉王彦松电焊机存放地点。王彦松将电焊机拿到锅炉房后，姜建人进行注油管道及管道弯头焊接，焊接前未办理审批手续，未采取相应的安全措施。焊接完毕后已到中午，中午鹏程食品厂购买了新钢管，下午继续连接。13点左右，姜建人、王彦松使用新钢管继续制作焊接注油管道，并在油罐预装一段从罐体经罐顶洞口引出向东长约Im的注油管道，该管道需插入燃油储油罐内。
7、14时40分左右，姜建人爬到油罐东侧顶部，准备将已插入燃油储油罐的管道与已安装的注油管道进行连接，王彦松将电焊把子递给姜建人后转身离开，姜建人直接对连接处进行焊接，导致罐内及灌顶洞口附近积聚的可燃气体混合物（醇基燃料易挥发易燃）遇电焊作业产生的明火爆燃并导致火灾，从事焊接作业的姜建人受伤经抢救无效死亡，王彦松受轻微伤。四、事故应急处置情况3月4日15时04分，市应急局接110通知，谭格庄镇东吴家庄村鹏程食品厂发生火灾，人员伤亡情况不明，需进一步落实。15时30分，电话上报莱阳市委、市政府值班室。市委、市政府有关领导及市相关部门接到事故报告后,立即赶赴现场，启动火灾事故应急预案，成立现场指挥部，
8、组织有序开展救援处置工作。市消防救援大队先后调度6辆消防车、24名消防员赶赴现场扑救；公安部门设立隔离警戒区域，疏散周边群众；120对受伤人员进行救治。火情于16时12分许扑灭。火灾扑灭后，市场监管局组织人员对涉事锅炉进行安全检查，确保安全后现场封存；谭格庄镇人民政府责令该企业立即停止锅炉房运行，全面进行整顿；市政府成立事故调查组，对事故原因进行调查；公安局对涉事企业有关人员违法行为立案侦查；事故善后处理工作由谭格庄镇人民政府牵头,现已完成善后处理工作。五、事故原因及性质（一）直接原因经调查，本次事故发生的直接原因是：鹏程食品厂在安装燃油锅炉储油罐管道前，未按规定采取通风、检测、置换等安全措施
9、，违章动火作业导致燃油锅炉储油罐内积聚的可燃气体混合物遇电焊作业产生的明火爆燃。（二）间接原因1、事故企业未依法落实安全生产主体责任鹏程食品厂未落实安全生产主体责任，外包施工管理混乱，雇佣无特种作业资格的人员非法从事特种作业，是事故发生的主要原因。外包施工管理混乱。未对外来施工人员作业资格进行审查；未与外包作业人员签订安全管理协议、约定各自的安全生产管理职责；培训不到位，施工期间安全管理不到位，只包不管，未发现并制止违规动火作业行为。中华人民共和国安全生产法第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者
10、出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。山东省生产经营单位安全生产主体责任规定第十五条生产经营单位将生产经营项目、场所、设备及交通运输工具发包或者出租的，应当对承包单位、承租单位的安全生产条件或者相应的资质进行审查，并签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定有关的安全生产管理事项。对不具备安全生产条件或者相应资质的，不得发包、出租。生产经营单位对承包单位、承租单位的安全
11、生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位、个人，或者未与承包单位、承租单位签订安全生产管理协议、约定安全生产管理事项，发生生产安全事故的，生产经营单位应当承担主要责任，承包、承租单位承担连带赔偿责任。未按规定进行明火作业审批，未采取相应的安全措施。未安排专人现场安全管理。未对外包作业人员进行安全生产教育培训。违反法律规定，锅炉未经检验合格擅自投入使用4。2.属地政府及相关部门未认真依法履行安全监管职责根据有关法律规定，莱阳市谭格庄镇人民政府未认真履行属地监管职责，安全生产大排查大整治不严不细，督促企业落实主体
12、责任不到位，对鹏程食品厂未严格落实外包工程相关规定失察。莱阳市市场监督管理局。履行特种设备安全生产监督管理职责不力，对鹏程食品厂锅炉使用安全监察、监督管理不到位，未及时发现鹏程食品厂锅炉未经检验投入使用违规行为。莱阳市应急管理局。对谭格庄镇人民政府落实安全生产中华人民共和国消防法第二十一条禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。山东省生产经营单位安全生产主体责任规定第三
13、十一条生产经营单位进行爆破、悬挂、挖掘、大型设备（构件）吊装、危险装置设备试生产、危险场所动火、建筑物和构筑物拆除以及重大危险源、油气管道、有限空间、有毒有害、临近高压输电线路等作业的，应当按批准权限由相关负责人现场带班，确定专人进行现场作业的统一指挥，由专职安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并由具有专业资质的人员实施作业。中华人民共和国特种设备安全法第三十二条特种设备使用单位应当使用取得许可生产并经检验合格的特种设备。第三十三条特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种设备的显著
14、位置。大排查大整治工作监督指导不力。（三）事故性质经调查认定，鹏程食品厂“3.4”火灾事故是一起由于企业雇佣无相关作业资格人员非法动火作业引发的一般生产安全责任事故。六、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免予追究刑事责任人员姜建人，男，莱阳市城厢街道办事处城南村村民。未取得特种作业操作证非法从事电气焊割作业，导致燃油锅炉储油罐燃爆发生火灾，是此次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。（二）已被公安机关采取强制措施的人员刘鹏程，鹏程食品厂法定代表人、经理，负责鹏程食品厂全面工作。未严格落实安全生产第一责任人职责，未对外包作业人员的作业资格进行审查，雇佣
15、无作业资格的人员非法从事特种作业，未与外包作业人员签订安全管理协议或约定各自的安全生产管理职责，未对外包作业人员进行安全教育培训，危险场所进行动火作业未进行危险作业审批，未安排专人进行现场安全管理，锅炉未验收投入使用，对事故发生负有责任。2021年3月6日被公安机关刑事拘留，后变更为取保候审。建议依法追究刑事责任。（三）拟问责的公职人员（13人）1.莱阳市谭格庄镇党委、政府（4人）（1）王永刚，中共党员，谭格庄镇应急服务中心主任。负责落实谭格庄镇安全生产属地管理责任，对大排查大整治不严不细、督促企业落实主体责任不到位，对鹏程食品厂未严格落实外包工程相关规定监管失察，负有直接监管责任。给予党内严
16、重警告处分。（2）张元昕，中共党员，谭格庄镇副镇长。作为分管安全生产责任人，对谭格庄镇大排查大整治工作落实不力，重视程度不够，对应急服务中心工作督导检查不力，负有直接领导责任。给予党内警告处分。（3）刘永涛，中共党员，谭格庄镇人民政府镇长。作为安全生产第一责任人，对全镇安全生产工作督促指导不力，抓工作不严不细，对事故发生负有主要领导责任。给予政务警告处分。(4)陈昊，中共党员，谭格庄镇党委书记。作为镇党委主要负责同志，对全镇大排查大整治工作部署落实情况检查指导不力，对事故发生负有重要领导责任。对其诫勉谈话。2.莱阳市市场监督管理局(6人)(1)刘建顺，中共党员，市场监管局谭格庄市场监管所工作片
17、负责人。负责落实谭格庄镇工作片内特种设备监督检查工作，安全生产大排查大整治工作开展不严不细、督促企业落实主体责任不到位，对鹏程食品厂燃油锅炉未经验收擅自投入使用负有直接监管责任。给予党内警告处分。(2)辛江杰，中共党员，市场监管局谭格庄市场监管所负责人。负责辖区特种设备的日常监督检查工作，安全生产大排查大整治工作开展不严不细，督促企业落实主体责任不到位，对鹏程食品厂燃油锅炉未经验收擅自投入使用负有直接监管责任。给予政务警告处分。(3)李基晓，中共党员，市场监管局特种设备监察科负责人。负责特种设备安全监察、监督管理工作，安全生产大排查大整治工作落实不力、督促企业落实主体责任不到位,对谭格庄市场监
18、管所业务指导不到位，对鹏程食品厂燃油锅炉未经验收擅自投入使用负有重要监管责任。给予政务警告处分。(4)徐世太，中共党员，市场监管局党组成员、副局长。分管谭格庄市场监管所，对谭格庄市场监管所开展大排查大整治工作督促检查不到位，对鹏程食品厂燃油锅炉未经验收擅自投入使用负有直接领导责任。对其诫勉谈话。(5)刘海军，中共党员，市场监管局党组成员、副局长。分管特种设备监察科，对特种设备监察科大排查大整治工作开展情况督促检查不力，对鹏程食品厂燃油锅炉未经验收擅自投入使用负有重要领导责任。对其诫勉谈话。(6)李健，中共党员，市场监管局党组书记、局长，负责市场监管局全面工作。对部门有关工作督促指导不力，负有重
19、要领导责任。对其批评教育。3,莱阳市应急管理局(3人)(1)邱桂平，中共党员，应急局工商贸科负责人。对全市各镇街安全生产大排查大整治工作开展情况抓的不牢、督导检查不力，负有重要监管责任。给予党内警告处分。(2)王治国，中共党员，应急管理局党委成员、副局长，分管工商贸科。对分管科室工作督导检查不力，负有主要领导责任。给予政务警告处分。(3)李海波，中共党员，应急管理局党委书记、局长，负责应急管理局全面工作。对部门有关工作督促指导不力，负有重要领导责任。对其批评教育。(四)行政处罚建议1 .鹏程食品厂未严格落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议按照安全生产法第一百零九条第一项的规定，对其处
20、叁拾玖万元罚款。2 .刘鹏程，鹏程食品厂法定代表人及实际经营人，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照安全生产法第九十二条第一项的规定，对其处上一年年收入30%的罚款。按照安全生产法第九十一条第三款的规定，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。3 .于志龙，鹏程食品厂安全员，未对鹏程食品厂外包作业人员特种作业资格进行核查，放任未取得特种作业操作证的人员从事金属焊接作业。建议按照山东省安全生产条例第四十五条第二款的规定，对其处壹万玖仟元罚款。4 .鹏程食品厂锅炉未经检验合格擅自投入使用，建议由市场监督管理局按照有关规定依法进行处罚。（五）问责单位建议
21、责成莱阳市谭格庄镇人民政府、莱阳市市场监督管理局、莱阳市应急管理局分别向莱阳市委、市政府作出深刻检查，同时抄报莱阳市纪委监委、莱阳市安委会办公室。七、事故防范和整改措施（一）牢固树立红线意识。深刻吸取事故教训，从事故中未取得相应资格证非法作业、不落实法规制度等行为背后,认识到企业安全意识、法律意识淡薄，员工安全知识不足等深层问题，进一步强化企业主体责任落实，牢固树立安全生产红线意识，建章立制，卡实责任，真正在思想上警醒起来，筑牢安全生产的思想防线。（二）强化隐患排查治理。深入开展安全生产大排查大整治，举一反三抓好安全生产工作，将大排查大整治行动作为安全监管的重点工作，督促指导谭格庄镇人民政府要
22、将生产经营单位全面辨识可能存在的各类风险，细化措施，分解责任。加强辖区企业教育培训和应急演练工作，提高企业员工安全意识和安全技能。严格监督检查，对企业隐患排查走过场、检查发现问题未整改或整改不到位的，一律依法严格处罚。（三）强化危险作业现场安全管理。鹏程食品厂要认真落实安全生产主体责任，全面加强安全生产管理，建立、健全和认真落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度，加强隐患排查治理和现场安全管理，认真实施对外包施工单位安全生产工作的统一协调、管理，组织人员对作业现场和作业过程中可能存在的危险有害因素进行辨识，做好风险分析并制定对应的安全措施，严格执行作业安全规程，完善落实作业现场安全管理制度，严格执行特种作业人员持证上岗规定。（四）严格落实属地监管责任。谭格庄镇人民政府要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，制定镇政府安全生产责任清单，严格落实属地监管责任，进一步完善网格化管理体系，加强人员教育培训，严格日常监督检查，督促辖区企业落实安全生产主体责任，切实落实安全监管责任，杜绝各类生产安全事故的发生。莱阳市应急局2022年9月13日
