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1、在全国危险化学品安全风险防范紧急视频会上的讲话同志们：现在开会。9月7日，内蒙古鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故，导致现场多名在高处作业的工作人员被喷射坠落，造成10人死亡、3人受伤。这是内蒙古继今年“222”露天煤矿坍塌后的第二起重特大事故，也是全国第三起化工重大事故，影响恶劣，教训惨痛。事故发生后,中央领导同志高度重视，作出重要批示。正在国外参加外事活动的王祥喜部长第一时间作出部署，要求对事故挂牌督办，督促举一反三，坚决避免重特大事故再次发生。经报部党委同意，今天我们召开紧急视频会。目的只有一个：通报事故情况，剖析反思事故原因，警醒动员各地区、各有关企业切实深
2、刻吸取事故教训，迅速采取更加有力措施，全力辨识管控重大风险，全力遏制重特大事故，全力守牢安全生产底线红线。在主会场参加会议的有：15家中央企业负责同志和安全管理部门负责人；部危化监管一司、危化监管二司，中国安科院和有关行业协会负责同志。各省级应急管理部门分管负责人及相关处室负责人、当地重点企业负责人和部化学品登记中心负责人在各自分会场参会。今天的会议有两项议程：一是内蒙古自治区应急管理厅汇报事故情况和工作措施；二是就事故暴露的问题、遏制事故的措施，我再强调几点意见。首先，请内蒙古自治区应急管理厅厅长常志刚同志汇报。刚才，内蒙古自治区应急厅汇报了事故有关情况，教训十分深刻，有些措施还要更精准、更
3、坚决、更彻底。从目前了解的情况看,亿鼎公司年产合成氨30万吨、尿素52万吨，刚刚全厂大修完，气化炉B炉投料开车，压力上来后，发现煤气无法导入变换系统，经排查系气化与变换之间的界区阀门故障。发现故障后，企业停炉拆除阀门填料压盖时，高压气体泄漏导致阀杆、闸板和填料压盖突然飞出，造成现场多名工作人员被喷射坠落。具体原因还在进一步调查中。国务院安委会将对这起事故查处挂牌督办，内蒙古要进一步做好后续处置工作，严防次生事故，全面深刻吸取事故教训，制定改进工作措施，从严从快开展事故调查，严肃精准追责问责，全力以赴扭转被动局面。下面，我再强调两点意见。一、坚持问题导向，深刻反思事故暴露出的突出问题这起事故，又
4、是发生在检维修环节。又是大量人员聚集。又是现场人员和伤亡人数不能第一时间搞清楚。这起事故，与辽宁盘锦浩业化工“115”、山东鲁西双氧水“51”、茂名石化“68”事故何其相似？为什么又是哀而不鉴、屡屡重蹈覆辙？血的教训绝不能再用鲜血去验证！无论是内蒙古，还是其他任何地区、任何企业，都必须对照今年3起重大事故教训，深刻反思、举一反三。重点反思以下五个问题：第一，是不是从内心深处真正重视安全生产，真正统筹发展和安全？习近平总书记反复强调，不要带血的GDP,要求以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产。扪心自问，我们有没有真正按照总书记的要求去做，还是只停留在表态调门高、口号喊得响？亿鼎公司气化装置20
5、14年建成，近10年间从未对事故阀门进行过全面检修维护保养，仅通过阀杆升降判断阀门状态，今年8月24日全线停车大检修，短短11天之后就因为市场反弹急于重新点火启动，边开车边收尾，典型的抢工期、赶进度。H天能不能达到预期的检修效果，事实是否定的，事故阀门，作为气化与变换的界区阀门，是合成氨装置的重点设施，对如此关键的设备设施，在全厂性大检修中都没有检修到，没有发现故障，典型的走形式、走过场。辽宁盘锦浩业化工打“卡子”带病运行长达10个月，连续4次带压堵漏失败仍不肯采取停车措施，典型的重效益、轻安全。安全与发展本就是一体之两翼，当前经济运行面临新的困难挑战，越是在这个时候，越要统筹好发展和安全。事
6、实反复证明，安全生产任何时候都忽视不得、麻痹不得、侥幸不得，只要工作不到位，迟早要交巨大学费、付惨痛代价。第二，有没有从内心深处真正树立风险意识？装置开车投料与异常工况等非正常运行与操作状况下，风险大，突发状况不可控，一直是事故高发环节，美国统计60%以上的重大生产安全事故都发生在非正常生产时间。今年5起较大事故中有3起、重大事故更是全部都发生在开停车、检维修和特殊作业环节。我们反复强调，必须进行风险辨识，采取有效管控措施。扪心自问，有的地区和企业是不是只是装样子、走过场？亿鼎公司事发管段处于界区阀和止逆阀中间，存在憋压风险是常识，这个管段检修前必须泄压，也是常识，设计里和操作规程里都应当有，
7、可以说这是合成氨装置“应知应会”的常识，但现场管理人员却没有这个意识，压根不知道有火炬放空这项操作，仅凭压力表读数为零，就判断没压力了，作业处在5层平台之上，本身就有高处坠落风险，但这些在事故现场的管理层和操作层面的人员都没有发现，风险意识之缺乏，令人难以想象。鲁西双氧水公司自己开发新工艺生产70%双氧水，却不辨识论证高浓度工艺风险，还和27.5%双氧水一样管理。对风险,意识不到、辨识不出来、管控不到位，迟早要交巨大学费、付惨痛代价。第三，有没有从内心深处真正抓落实？总书记曾深刻指出，安全生产抓落实仍有很大差距，近期多次强调要抓实抓细工作落实。扪心自问，有的地区和企业是不是对部里部署的工作落实
8、了，还是浮于表面、应付了事？严控高风险区域人数、避免人员聚集，这是部里三令五申的要求。2018年，河北金万泰化肥“117”爆燃事故,也是复产复工，燃烧炉点火期间周边聚集了大量无关人员，造成伤亡扩大；今年，鲁西双氧水“51”事故，数人聚集到高危装置现场研究检维修事宜，造成重大伤亡，这都是别人交过的学费，但还是有人置若罔闻。亿鼎公司拆除故障阀门过程中，仅检修施工单位就派了8人，1个小时后多名企业管理人员又相继到现场查看维修进度，不到30平米的区域内竟然聚集了14人之多，最终造成包括企业“一把手”、分管负责人、分厂负责人、安全员、检修单位负责人在内的10人死亡。盘锦“1事故后，国务院安委办明确要求检
9、维修现场不得超过6人，鲁西“51”事故后，进一步明确，过氧化氢生产企业现场操作人员不得超过3人，但近期过氧化氢专家指导服务的71家企业中仍有30%没有制定相关措施，更别谈落实。措施跑不到事故前面，迟早要交巨大学费、付惨痛代价。第四，有没有从内心深处真正敬畏化工安全的专业性？安全生产事关企业发展全局，主要负责人要亲力亲为、亲自动手抓。扪心自问，有的“一把手”是不是真的了解化工生产特点、重视安全管理？“一把手”亲自跑到现场，鲁西双氧水“51”、茂名石化“68”事故也都涉及多名管理人员在现场聚集，不可谓不重视，但重视不是盲目现场聚集，不是靠到现场亲自“督战”催进度来体现重视，而是要体现在真正辨识风险
10、，落实风险管控措施，确认安全条件，有效安全管理上。合成氨是重点监管的高危工艺，涉及高温高压工况、气化炉、压缩机等大型设备，历史上山东德齐龙化工“711”爆炸事故也是在投料试车阶段，因管线爆炸导致气体泄漏，造成9人死亡。亿鼎公司从事合成氨生产十几年，却没有一个安全管理“明白人”，开车过程遇到异常，不懂也不会处置,不辨识风险、制定方案就违章组织阀门拆卸。更令人忧心的是，从管理层到施工方，从上到下这么多人，却连一个阀门检修的风险都管控不住，专业水平何其堪忧。搞好安全生产，要知敬畏、明责任,更要在控风险、提能力上下功夫、求实效，否则迟早要交巨大学费、付惨痛代价。第五，有没有真正直面问题、解决问题的意愿
11、和能力？国清副总理指出，斗争精神不强、直面问题的意愿不足，是当前安全监管面临的最大风险。扪心自问，有的地区和企业是不是还是在问题隐患面前搞“鸵鸟政策”，把重大隐患排查整治异化成一个动作，搞形式主义那一套，该管不管、该查不查、该改不改？亿鼎公司早在项目投产前就因违规操作发生氮气泄漏，导致2人死亡，2016年以来先后7次因特种设备、消防、安全等问题被行政处罚，但问题隐患依然屡查屡有、屡教不改。安全承诺公告不如实告知开停车和现场作业风险，安全管理混乱不堪，事发后现场人员和伤亡人数一变再变，直到第二天，才核查确认在现场指挥作业的分厂副厂长已经遇难。今年第一轮重大危险源检查仅自查出缺少标识牌等7条一般隐
12、患。安全生产如此劣迹斑斑的企业，监管部门却不睁大眼睛盯紧看牢。内蒙古合成氨企业发生典型事故也不是第一次了，2015年天润化肥“33”较大事故也是不具备检修作业条件，盲目打开法兰，大量高温高压气体瞬间喷出，造成人员伤亡。开停车、检维修这样的关键环节，竟然不采取措施加强监管，别人的事故教训根本不去认真吸取，迟早要交巨大学费、付惨痛代价。以上五个问题，我们每个地区、每家企业，包括中央企业在内，都要扪心自问。事故出在内蒙古，警示必须在全国。总有人不吸取事故教训，这是一条规律，安全生产，谁也不是旁观者。今年重特大事故阶段性反弹特征明显，已经发生了12起重特大事故，超过去年全年总量，其中化工就占了3起，再
13、次反映出一些地区和企业又陷入了“好了伤疤忘了疼”的事故周期律。总把别人的事故当“故事”，对待工作不在状态、不负责任，甚至消极厌战、牢骚满腹，早晚要出大事吃大亏。这起事故必须严肃追责问责。不论哪个地区哪家企业，谁轻视安全生产，谁重蹈覆辙，谁就会吃不了兜着走、一失万无。二、坚持目标导向，一以贯之坚决遏制重特大事故防范化解重大风险，坚决遏制重特大事故，这是党中央交给我们的首要任务，也是我们工作底线要求。必须直面问题、迎难而上,采取更加断然有力措施，坚决遏制事故多发势头。年度重点工作推进措施已经在8月16日的视频会上具体部署，各地区、各央企总部要按照既定工作安排，查漏补缺持续抓好落实，高质量完成各项任
14、务。针对这起事故教训，我结合抓好生产过程中（包括开停车）异常工况处置环节安全，重点强调以下六个方面工作：（一）必须切实强化风险管理意识。管安全就是管风险，这个意识要非常坚定。化工生产时时处处都有风险，必须随时随地管控风险。所有企业凡事都要想在前、辨识在前、考虑在前，把风险管理摆在首要位置，并形成习惯。要立足自身风险特点，认真梳理同行业领域、同类企业发生过的典型事故教训，制定完善风险管理制度，通过危害辨识、风险评估、风险控制、风险监控、剩余风险管理,确保风险处于受控状态。特别是，要聚焦重大风险，对工艺指标波动、工况异常、设备设施故障失效、人员或生产变更、检维修和特殊作业等事故高发环节，保持高度警
15、觉，绝不能掉以轻心。要及时辨识评估和科学管控风险，严防漏管失控。（二泌须切实提高风险管控能力。必须敬畏化工专业管理，不重视不行，简单重视也是远远不够的，必须转化为专业的风险管控能力。要严把从业人员资质关口，持续抓好主要负责人、管理人员、关键岗位操作人员专业素质能力培训，配强专业管理团队，抓紧培养安全生产“明白人”。要切实加强化工过程安全管理，加快自动化控制改造，推动传统高危工艺、高危环节机械化换人、自动化减人、智能化无人，普及装置设备在线监测、预防性检维修等技术应用，提升本质安全水平和运行管理水平，最大限度减少人的不安全行为、物的不安全状态带来的潜在风险。处理异常工况时人多风险就大，要强化人员
16、聚集风险管控，分类分级限定特殊作业等高风险区域现场人数，严格控制不必要的“指挥”、“观看”等人员在现场聚集。要加快运用信息化智能化手段实现人员聚集风险监测预警，完善基于人员定位系统的相关监测功能，优化预警模型，动态设置移动电子围栏，形成一张可以随时出现、能够及时划定的“管控网”，对人员精准定位和数量监测。危化监管一司要抓紧完善印发基于人员定位系统的人员聚集风险监测预警功能建设应用指南，推动加快建设应用，B建有人员定位系统的重大危险源企业，要在10月底前增加人员聚集风险监测预警功能并应用；其他重大危险源企业，要在2024年底前完成建设应用，内蒙古、辽宁、山东等重点省份2024年3月底前率先完成。
17、（三）必须切实管控异常工况风险。化工生产过程就怕不正常，正确处理异常现象是预防事故最有效和最基本的原则，管好了异常工况就基本管住了大部分事故风险。危化监管一司要抓紧研究制定化工企业生产过程中异常情况处理的安全规定，有关中央企业要积极配合，从以下几个要点提出严格明确的原则：一要坚持现场人员最小化原则，严禁大量人员聚集，什么人该到现场、去多少人、如何分工、如何管控，都要讲清楚。比如，特级动火、堵漏、检维修等作业半径内人数上限要求，要逐一明确，底线不许超过6人。二要坚持安全退守原则，对工艺指标波动的异常工况，按照操作规程及时调整到正常指标，不能有效调整的，要通过SIS系统等手段将装置退守到安全状态。
18、三要坚持稳妥原则，对风险不明确、心里没底的，特别是涉及关键装置管线，存在能量意外释放风险的，要坚决果断停下来；对可燃有毒气体泄漏等异常工况，严禁不分析原因、不现场确认就随意消除报警，需要停车处理的，要坚决果断停车；涉及拆装作业的，必须停车或将需拆装部位从生产系统彻底切除，确保能量有效隔离，全面吹扫置换，各项确认事项必须有实质性操作动作，严禁把单纯“查看”作为最终确认。四要坚持防止能量意外释放原则，严格落实非必要不带压密封和带压开孔作业的要求，物料能量能退尽退，应急处置状态下确需进行的，认真开展作业可行性评估，勘测现场环境和设备状况，制定专项作业方案，不具备施工条件或无有效保障措施的，不得作业。
19、五要坚持全局原则，统筹考虑内外部影响、上下游工序影响，算大账，综合施策，防止顾此失彼，因小失大。（四）必须切实主动靠前开展风险排查治理。在提升风险意识、管控能力的基础上，要主动靠前，对存量风险，紧抓不放，严控增量风险，对未知风险，加强研判，向“事前发力”。要用好专家指导服务这个手段，省级要加强统筹，比照国务院安委办做法模式，加强对边远地区、重点企业培训帮扶，每个省都要纳入重点工作，持续推进落实，央企总部要加大对下属“不放心”企业帮扶指导。要选调培养高水平专家团队，根据本地区、行业、企业风险特点，提高指导服务精准性、针对性，政企同向发力，推动加快补齐专业能力短板。要坚持服务与执法并重，对屡次帮扶
20、还不提升、达不到安全生产条件的企业，坚决停产整顿。要结合区域产业特点，针对短板弱项，不等不靠，提前谋划，主动开展针对性风险辨识管控，确保风险可控。（五）必须切实加强监管执法力度。事故隐患在末梢单元，监管任务在基层一线，要坚持眼睛向下、再向下，重心向一线倾斜、再倾斜。要增强安全监管现场感、穿透力，以亿鼎公司这样的问题企业为重点，放到眼皮底下监管，对异常工况处置、检维修、特殊作业，强化线上抽查巡查与线下执法检查联动，绝不能当“甩手掌柜”，任其肆意妄为。要坚持违法违规严管重处，松就是纵容事故，严就是救人性命。对问题隐患屡查屡有、虚假整改、久拖不决的，从严从重执法处罚；对设备设施带“病”运行、违规动火
21、用电、开停车冒险蛮干的，依法依规停产整顿、上限处罚；对湖南岳阳中顺新材料这种和监管人员“捉迷藏”，前脚刚走，后脚就违规动火作业引发事故的，绝不纵容姑息。谁忽视安全生产，谁就必须付出应有代价、一失万无，这个信号必须非常鲜明、非常强烈。（六）必须切实用好追责问责武器。动员千遍，不如问责一次。要严格事故查处问责。有的地区，一出事就拿企业主体责任不落实当挡箭牌。地方属地责任、部门监管责任、企业主体责任是个整体，越是想把责任往下推，就越要把责任往上查。追责问责，绝不能不痛不痒轻飘飘，既要追企业直接责任人员的责，也要追企业主要负责人的责，对监管人员的问责，要到人到位，不设限、不封顶，谁不负责，就追谁的责，
22、让安全生产责任制真正“长出牙齿”，让事故产生“学习效应”。要建立并严格执行责任倒查机制。当前的安全生产形势下，不要以为不出事就可以当看客、看笑话。各个企业和各个地区都要检视自己的管理漏洞，都要健全吸取事故教训的具体措施和长效机制。两个危化司要抓紧修订重大隐患判定标准，滚动制定重点执法检查事项，对履职不到位、问题隐患该查不查、不督不报、监管执法“宽松软虚”的，即使没有发生事故，也要提出严肃追责问责意见，绝不容忍放过；对省级复产验收后再次被部级专家指导服务建议停产的，严格按照“谁检查谁负责、谁签字谁负责倒查追责，绝不心慈手软。严厉打击瞒报谎报迟报行为，依规依纪依法严肃追责问责。同志们，今年化工和危化品安全生产形势异常严峻。随着化工市场逐步触底反弹，复工复产、开停车数量持续增加、风险处于高位，加之近期重大活动、重点时段多，要求高，现在是防风险、遏事故最艰难最吃劲的关头，容不得半点闪失半点懈怠。我们必须严之又严、细之又细，全力以赴防风险，不折不扣抓落实，牢牢守住安全生产底线红线，坚决遏制重特大事故。我就讲这么多，散会。
