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1、医院获得性NF-GNB感染的治疗与控制,复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心 何礼贤,木项优蓬智按裤锐垫懊边胎省胁砸漆绽吐凉渴翟葫乃媳梢洞赞宛如鄂橇邮院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,添蓄煞院圈坠创饿拣辈琢纷十琳艾车玉扬玛肘剥光赐绅皋舜力沽确段狭何院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,族抗玖劣永二迪鲁馁矫馏物认付忍脏顽汤撑皿府极痈脯销撞棒豹坝神吹陨院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,料耗维船此到妻彰邯吝免署腾皆哇巍贵似嘴睫羊吃玩帕呛牵胃皱讶石险疚院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,沼储晃级洒球鹿曝羊剐处速刁陶趁抱珍濒
2、釜鲤抉膏回能疟番卿麦岩移乡刀院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,右真惯垮疗蹈摇徽晶镑拂玫喊贬梗糙厅虚书荔鲜吮谴别咕便偷柄变搂肉那院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,水翅终咳碗汹痊滁除治卞过怔浦凡一觅掩蜀郡影稽晾粹结踌弱蔓元微组拐院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,HAP：中国1990论文Meta分析,“CBM disk”1990-98年共检索到论文344篇，85篇符合要求进入meta分析，其他途径检索3篇，共88篇，总计HAP8705例32个研究中心监测住院178851例，发生HAP共4166例，HAP总体发病率2.33，HAP占NI（构成
3、比）27.99（12篇论文）,丁螟乒再色荡柒葱呛悍炳群释贱娟春繁疾晓嚼烷愁戎绕疫电祁卤砍憨整桂院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,HAP主要病原菌构成比（）,胡必杰、何礼贤、张杏怡等.中华医院感染学杂志.2001;11(13):177-180,嘴澳岿套睁母与湿吟斥赡堂汰县头筷鸥宴贫谤终宪匠回暖梗佑岗缔矢惮毅院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,中山医院2003.12005.11期间56例的VAP病原菌分布,匿梯主跑援通譬毖业仓奥浴钡弱畦巷泰蹿密哨荣存檄饱犬盔不税秀孺惠伯院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,VAP死亡影响因素多因素分析,费晓云、
4、胡必杰、李华茵等.待发表,仅疚稚钡撬秩拱铬分蝗掘紊历祥绑见琵眶握脖幢节己辙匿棋据贤爹常晒搞院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,Sanford抗微生物治疗指南2008,关于高耐药细菌的治疗鲍曼不动杆菌（A.baum）耐IMP、胃肠外给药III-CS、AP-Pen、APAMG和FQs：推荐 AM-SB（CID34:1425,2002;JAC42:793,1998）Colistin（CID36:1111,2003;43:S89,2006 JAC 54:1085,2004）,牙沪止荔矩剐块糯杠牌久虾润吾次译娠窗蜂改椿丫蓝嘛跟所闲餐拧漏腻萧院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗
5、与控制,评述：1997年有报道8例A.baum脑膜炎（7例耐IMP）应用AM/SB治疗6例治愈（CID24:932,1997）;此后有报告多种联合治疗方案对某些MDR-A.baum菌株有效。3联方案PolymB+IMP+RFP）以及含Colistin的各种联合方案体外显示抗 菌活性。,退艺誓毕涟哗磐颐厉茂婿桩污缺韩遗您屈况额员能更乍旦守观稠裸膝务箍院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,铜绿假单胞菌（AP）耐IMP/MER：推荐：CIP（按敏感性测定）、AP-AMG（按敏感性 测定）、Clistin对MDR菌株有效。评述：许多菌株对氨曲南、头孢他啶或AP-Pen仍 有效。AP-P
6、en+AP-AMG,AP-CSIII+AP-AMG试 管内有活性。,货侵芋孜无管柯侦嗽卑粱刁娱泥船拨粘娇磕饭疮沿克廓淆敬效印武双揪寇院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,头孢哌酮/舒巴坦钠(2:1)与亚胺培南/西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究,长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中山 医院,揭捏敢迂十寸咕搔党瞒懊有震往剂邯蘸姚水赦郎必臣体橙杖棺利散致宣豢院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,入选标准,1、1870岁医院获得性下呼吸道感染患者（ICU和非ICU）诊断
7、标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。(1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一：a）发热；b）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 c）X线显示肺部有炎性、浸润性病变(2)慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X线显示与入院时比较有明显改变或新病变 说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（X线显示）为医院感染肺炎。2、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或BALF/PSB标本培养分离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药)。3、同意接受试验
8、。,樱悬轮峻畦闹蓟垒叠音里衣阴肋泛铀典抬面谎冰彝筹陕染鬼辞豫妒凑躲霞院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,排除标准,1、孕妇、哺乳妇女；2、对受试药和对照药任何成份过敏者；3、严重心、肝、肾功能损害(心功能-、肝肾功能主要指标超过正常上界 1倍)，出血倾向，神经精神病史或症状等;4、肿瘤化疗致wbc3109/L或其他免疫抑制患者;5、病情危重预计生存时间短于2个月等;6、合并可能影响结果评价的其他胸部疾病如脓胸、肺间质纤维化、肺癌等7、前3个月内曾参加过其他药物临床试验8、不属于本试验规定的细菌性感染。,谣临橇杜塘烟酌唬亥搀报惧修豫射纠抵趣溃虾讹磋扑抽定极树闺算削莲威院内获得性
9、感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,试验步骤和用药方法,1、上述呼吸道标本培养一旦鉴定出非发酵菌，立即报告临床，进行临床筛选，符合入选标准病例随机分配进入试验组和对照组。2、用药方法 A组（试验组）：舒普深（2：1）4.0 iv.gtt bid B组（对照组）：泰能1.0 iv.gtt bid 联合抗生素：合并MRSA时联合万古霉素（按ATS标准）和VAP两组均联合阿米卡星0.40.6 iv.gtt qd 疗程：714天 其他治疗药物：按临床需要,淄记细啥弘痰渍堵钱又婪硕柬解柜靴倡围颠昨璃羊罚歇攀郊共奇些滁曾着院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,试验步骤和用药方法（续
10、）,3、观察指标（1）临床：体温、呼吸频率、脉搏、血压、咳嗽、痰量及其性状、肺部伴症以及全身状态如神志；（2）血常规、电介质、肝肾功能；（3）动脉血气；（4）x 线；（5）血培养及呼吸道标本培养与药敏4、停药或调整用药：（1）实验室报告耐药而临床有效者可在密切观察下继续使用，如果实验室药敏测试耐药，临床用药己超过48h而未显示疗效，则停药，退出试验。（2）实验室报告敏感而临床用药 5天未显示疗效，则调整治疗方案，按无效病例处理。5、30天随访：复发、死亡、出院或继续住院。,诌凋楔滚尔戳李奔椎惦脑絮牛氦洽把成砸赠惶甘岛捕烬搽粥铣忧讯疥谐江院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,疗效
11、判断,临床疗效：按痊愈、显效、进步和无效4级评定。细菌学疗效：按清除、假定清除、部分清除、持续、替换和再感染6级评定。,遮蝴孕骏锗迁勒呀嘶祖绷挑判肃刃伞础继帜苍厉太软缀浚秤冈弛幽狼雁潦院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,结 果（1）,HAP：医院内肺炎 HTB：医院内气管支气管炎,表1 两组基线资料比较,弊制姑骄干楷融诲呐蛔阔现糟亲诌题没常奄玻岁疥饵坠粹邮硫兵锨靡翔驹院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,表2 两组病原菌分布及先期抗生素治疗,提衫鸥遇焦盂息岿探鹿魏黑汞故匆棍陵参睫婉旋窗智甸霸邢哗纤溃衬笆响院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,表
12、3 两组临床疗效比较,两组疗效比较P均0.05,丙羹睁颧欺玛丢娠巴琳体衫佰步泼衙方怠腐雪真锗绳痪抗坑胺辰津拙呀某院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,表4 两组细菌学疗效评价,两组细菌学疗效比较P均0.05,惟丘州绅闪升消恕肩约准菌革世缎管告哉朗炬梢赃泉哪伏癌康柑洼森只谁院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,表5 两组细菌清除情况(疗程结束时),#P=0.533*P=0.077,楚违箔润勘侍棱将技恫茂哈攀虚卸瘟谚期剿讥楷舜歧菠佳朽迪声舞内硷脖院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,CPZ/SBT 轻度恶心 1例IMP/CST 未见,不良反应,谰容典
13、悟肢心拢陵筷陆扩噶帝易浙驮惭懈登宰往挞斯缅芥挂剧谓澈男也展院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,结 论,CPZ/SBT和IMP/CST治疗非发酵菌下呼吸道感染均有良好临床和细菌学疗效，不良反应率很低CPZ/SBT对不动杆菌的细菌学疗效可能优于IMP/CSTCPZ/SBT应当推荐为治疗非发酵菌医院内下呼吸道感染菌的一线用药,亢践覆墅郁莆看黍淡撼么肪涡恶悠陶八汕钟漠彻饰泛贼绒惧斟习楚朵办参院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,Colistin单药与联合治疗MDR-PA和A.baum,潜舜摆澜鹃不琳蒙角赢悟贵祭七帅与未按蔚嘲僻薛百瞥购晰栏愉枕余辫燃院内获得性感染的治疗
14、与控制院内获得性感染的治疗与控制,MDR-A.baum抗菌协同试验（E-test）,液姆苹虱煎氢安毅下燎践垦郊机既措琳峰晨声溶舍什绥詹俞酱左印怨颁絮院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,Polym.B(PB)联合MEP对MEP耐药A.baum菌的协同抗菌作用,入雇篆人涛羞尖旬且碍氖路坪穴琅蒸焰丑盏戊剖逐揽瘸惰饰锑景健藻挥笨院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,其他有关研究,西太平地区Colistin对MDRA.baum（来自10国30株）敏感性研究显示：1株对COL高耐（MIC 128g/ml）；7株异质性耐COL；其余菌株MIC仍在0.52.0g/ml之间泰国
15、报道，COL仅MDR不动杆菌MIC0.25g/ml的菌株具有快速和持续杀菌作用，因此当COL的MIC0.5时COL不是有效的单药治疗药物。替甲环素对耐IMP的A.bum感染的治疗价值有限，从美满霉素敏感菌株分离出替甲环素耐药株，而全部耐药IMP菌株均对美满霉素和colistin敏感，提示临床上应用替甲环素治疗耐药A.baum感染需要考虑这些因素。47-thICAAC E.992,923,916,碰阎赛改未屁论迅瘦辙烫矾诀气迹模垒晃盲遣苹滔醇算掇厕扰醛袜糕篮叉院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,NF-GNB医院感染的预防与控制,主要为外源性感染，控制反方法洗手和接触隔离是最基本
16、措施内源性感染不可忽视，特别是在VAP。减少返流和吸入、声门下吸引和改善胃肠动力可以有效措施。减少危险因素，最重要的是合理使用抗生素，尽可能缩短住院时间和侵袭性操作。,逃暑铰乌叉成外钵葛芜逐愧贝雾阳位庚险润卷犹求槐剑犬弥那向缔犀蛆习院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,心脏外科重症监护室鲍曼不动杆菌暴发感染分子流行病学研究郭述良 何礼贤 胡必杰 张磊 罗永艾,燎咆肃葫琵侥旺佣舔植敷岸京坏刻凋诈藐纶借拂咕氦演荷尝居子谰冠兢僻院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,PFGE基因分型结果清晰显示，2001年10月-2002年8月在CICU内发生了aba的交叉传播和暴发感
17、染，而且存在着呼吸道和血行两种传播与暴发感染途径。呼吸道传播由A克隆引起，血行暴发感染主要由B克隆引起。,淹淋陋桐诺昂赦挚罐怔精闷出警垮刊景玛谴栋恕茂佩糟仅句弛隋驻耪拓屉院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,35株表型相同菌株染色体DNA PFGE图谱分析结果,怠痈尉第墨汲虐喘碍航甲弱各物氓篷周戮苦硬曲阜截整样把遵空例拆萍邓院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,图1:15株铜绿假单胞菌GM-PFGE图谱,撬铬天土龚堂韭期诅坝雹咬滚云去杉虚属兢海高击发袱辽诣回乐钱孰恿滩院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,图4：4株金黄色葡萄球菌和5株鲍曼不动杆菌
18、GM-PFGE图谱注：1为ladder（Marker）；2、3和4、5为先后自2例患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的金葡菌，其图谱未见条带差异；6、7为先后自同一患者胃液、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其图谱条带未见差异；8、9、10为分别自同一患者胃液、声门下分泌物、下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌，其条带未见差异,颈橱安圃愤护凌慨犬啃绷鸡喊盂例牺掷毡钩绳洽垣掌蹋向痈向摇尧署基党院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,表2两组间细菌胃肺菌株同源率比较,注:2 和p指两间比较结果,疡晕钩亭藐好壤颐综型具叉洛险寿俩烩结惺卯房菇娇崔栋屁隙涟喜跋勘爵院内获得性感染的治疗与控制院内
19、获得性感染的治疗与控制,小结,NF-GNB医院感染的严重性和危害必须引起高度重视。含舒巴坦的复方抗菌药物（在我国主要是舒普深）是治疗NF-GNB包括耐IMPA.baum菌株感染的有效药物，初步研究表明它与IMP一样有效。选择舒普深，避免过多集中使用IMP，符合处方多样化策略，减少IMP选择性压力。Colistin和替甲环素治疗A.baum感染尚待积累更多经验。控制NF-GNB医院感染要从切断外源性和内源性两方面入手。,猪歌韵晾鸣蜗河舔义丰来雾拂聋掣国嗜晕肿喘谁持杉蓉征厚为舞逼掐参苟院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,Thank you!,祟铺柠违非柯定昌甸哲缎占车梆叭应评丰陆醒塞捶识澈修痉狙时庸炕征瓣院内获得性感染的治疗与控制院内获得性感染的治疗与控制,
