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1、研究生姓名性别学号所在学院专业学位类别（领域）联系电话导师姓名实习意向申请事由：研究生签字：年月日实习单位情况单位名称指导教师姓名/职称研究方向企业指导教师应能够在实习期间对研究生尽到监督、教育、指导职责，完成实习任务。指导教师签字：单位名称（公章）年月日校内导师意见：导师签字：年月日所在学院审批意见：主管院长签字：学院（公章）年月日说明：此表由研究生所在学院留档，由研究生工作部负责抽查。长春理工大学研究生校外实践安全保障书为保证实践过程顺利进行，达到预期实践目的，针对目前的社会治安和交通安全情况，学校和研究生在安全方面达成下列共识，并签订以下安全保证书:1 .此次安全责任的主体是研究生本人。
2、2 .研究生在校外实践过程中，应主动与学校导师、企业导师保持紧密联系；应主动接受安全教育，学习安全知识，强化安全意识，提高自我防范能力；遵纪守法，遵守学校规章制度，遵守实践单位的各项规章制度；不听信谣言，不传播有害信息，不参与各种非法活动。3 .研究生在校外实践期间要注意饮食卫生和人身财产安全，保持良好的生活规律，严禁酗酒；自觉遵守交通规则，选择安全合法的交通工具；校外实践地点涉及环境恶劣、复杂的区域时，应了解当地气象、地理、治安等有关情况，尊重地方民风、民俗、执行地方政策法规。4 .研究生校外实践需填写长春理工大学研究生校外实践申请表，经审批同意后方可出行。凡未经审批自行开展校外实践的研究生
3、，在校外实践期间发生的事故，责任由研究生本人承担。5 .研究生校外实践期间，严格考勤制度，未经批准，不得擅自离开实践单位从事任何与实践无关的活动。研究生擅自离开实践单位从事与实践任务无关的活动，由此造成的一切责任由研究生本人承担。6 .在实践期间如果发生人身意外伤害等突发事件，要保持冷静，采取积极有效的处理措施，并及时向当地公安机关和实践单位、学校报告。7 .参加校外实践的研究生，要定期向校内导师或负责教师汇报专业实践情况，发生特殊问题应随时报告，不得拖延；校外实践结束后，研究生应立即返校报到。8 .研究生实践期间如违反国家法律法规、社会公共行为准则、企业的规章制度所造成事故的，由研究生本人依
4、法承担责任，学校也将根据具体情况按相关规定进行处理。以上条款研究生应全面遵照执行。研究生违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由研究生本人负责。此安全保证书需经研究生本人签字确认，所在学院备案。长春理工大学研究生校外实践考核表研究生姓名学号专业联系电话校外实践单位名称实践起止时间年月日至年月日校外导师姓名技术职称联系电话实践情况总结（运用理论知识解决问题情况、实践技能提高情况、存在问题及不足等。报告不少于3000字，请另加附页）研究生签名：年月日校外导师评价（研究生实践期间出勤情况、实习内容、工作能力等方面的评价）校外导师签名：单位名称（公章）年月日校内导师评价及成绩考核（优、良、中、及格、不及格）:
