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1、中医内科肺病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治【主要证候及特征】肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛，肺为娇脏，不耐寒热，又为清肃之脏，不容异物，故外感和内伤因素都易伤损肺脏而引起病变。肺主气，司呼吸，故肺病多以气机升降失常的证候为主，其常见的证候有肺气亏虚、阴津亏耗、寒邪犯肺、邪热乘肺、痰浊阻肺等。兹将肺病证的基本证候及特征分述如下。肺气亏虚1 .主要脉症声音低怯，倦怠懒言，面色少华，极易感冒,恶风形寒，或有自汗，若咳嗽则咳而无力，痰多清稀，舌淡苔白，脉虚弱。2 .证候特征本证以肺气不足和卫气不固的见症为主，此外，尚有一般的气虚见症。本证与阴津亏耗证的鉴别是：本证为肺气不足和卫外功能减退，而表现为短
2、气、自汗、畏风、易感冒等症；彼为肺之阴津亏耗，而表现为阴津不足和有热象，如干咳少痰、潮热盗汗等症。肺阴亏耗1 .主要脉症干咳少痰，或痰中带血，声音嘶哑，午后额红，潮热盗汗，形体消瘦，舌质红，苔少，脉细数。2 .证候特征本证以肺虚气失宣肃、津亏不润及阴虚生热的见症为临床特征。肺脏阴津亏耗证与燥邪犯肺证的鉴别是：本证为肺脏自病，以阴津亏虚为主症，如干咳少痰、潮热盗汗等；而燥邪犯肺证，以外感燥邪为主，虽亦有肺失清润，干咳少痰，咽喉干燥，但伴有外感表证。寒邪犯肺1 .主要脉症咳嗽痰稀薄，鼻塞流清涕，恶寒发热，头身痛楚，无汗，苔薄白，脉浮紧。2 .证候特征本证除有寒邪束肺，肺气失宣的证候外，尚有恶寒发热
3、等风寒表证。本证与寒饮内阻证的鉴别是：本证为外感寒邪，肺气失宣,故表现为咳嗽痰稀薄，恶寒发热等；而寒饮内阻证则为饮邪碍肺，肺失宣降，故以咳嗽气急，痰白如沫如涎而量多等症为主要表现，而无外感表证。邪热乘肺1.主要脉症咳嗽，痰黄或黄白相兼，痰不甚粘稠，痰量一般不多，或有鼻塞流黄涕，或恶风身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数。2.证候特征本证除有邪热阻肺，肺失清肃的证候外，尚有恶风身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数。本证与痰热蕴肺证的鉴别是：本证兼具肺失宣肃与风热表证；而痰热蕴肺证则为痰浊化热或热邪灼津为痰，痰与热壅塞于肺，肺失宣肃证，故以咳嗽痰多痰黄，或痰鸣或痰中带脓血等为主要表现，一般无外感表证。痰浊阻肺
4、1 .主要脉症咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸满憋闷，气息急促，喉中痰鸣有声，甚至倚息不能平卧，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑。2 .证候特征本证兼有肺失宣肃和痰浊壅盛的见症。本证与痰瘀阻肺证的鉴别是：本证肺气上逆和痰浊壅盛证都极为明显；而痰瘀阻肺证以痰瘀阻蔽胸中阳气为主要表现，如心悸、胸闷、唇甲青紫等症，多数情况不以咳嗽气逆等肺气上逆为主证。【病机述要】肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴亏虚，肺不主气。因肺失宣肃，故常见咳嗽、喘息等；因肺不主气，故常见短气、自汗、易感冒等；肺朝百脉，助心主治节，因肺气失调,不朝百脉，可引起心血的运行不利，而发为心悸、胸闷
5、、唇甲紫暗等；肺能通调水道，因肺失宣肃，通调失职，可引起水肿、小便不利等。兹将肺病证中基本证候的病机阐述如下。1.肺气亏虚劳伤过度，病后元气未复，或久咳久喘耗伤肺气，或气的生化不足，以致肺气不足，肺气不足则肺失宣肃，肺不主皮毛，而出现咳而短气，声音低怯，恶风自汗。2 .肺阴亏耗痛虫蚀肺，久病咳喘，气血亏耗，或燥热之邪犯肺，耗伤阴津，以致肺阴不足，阴不足则虚热内生，阴不足则肺失滋润而不能肃降，故见干咳少痰，或痰中带血，潮热盗汗等症。3 .寒邪犯肺气候寒冷，衣服单薄，或贪凉饮冷而寒邪犯肺，肺为寒束则失于清肃，寒邪着于皮毛则卫表不和，故见咳嗽，咳痰清稀，恶寒发热等症。4 .邪热乘肺可因外感风热，或寒
6、郁化热，邪热上乘于肺,肺为清虚之脏，热邪蕴肺则肺失宣肃，故见咳嗽，喘逆，痰黄或黄白相兼，或痰有腥臭味等症。5 .痰浊阻肺常因感受外邪，或久病咳喘，以致肺不布津,聚津为痰而阻于肺，或脾气亏虚，脾不输津，聚湿成痰，上渍于肺。肺为痰阻，宣肃失职，故见咳嗽痰多粘稠，气息急促，甚至倚息不得卧。【治疗要点】1 .宣降肺气肺病证的基本病机之一是肺失宣肃，因此，宣降肺气为肺病证的治疗要点。素问，藏气法时论说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”；“肺欲收，急食酸以收之,用酸补之，辛泻之”。肺气不宣，则以辛散之品，驱散表邪，宣发肺气。肺为清虚之脏而处高位，故宣发肺气应以轻清之品，正如吴鞠通所谓“治上焦如羽，非轻不举”；
7、肺为娇脏，不耐寒热，且肺恶燥，燥则肺气上逆而咳喘，甘润可使肺气自降，清肃之令自行，所以宣散之品又宜辛平甘润。肺气上逆，则用苦降酸收之品，以肃降肺气。酸收意在固摄耗散之肺气，但注意勿收敛邪气。苦降时常与宣散同用，虽有主次，但重在一宣一降，顺其肺之开阖。2 .扶正祛邪，邪气壅遏于肺，肺失宣肃，法当祛邪；肺之气阴亏虚，肺不主气，法当补益。故扶正祛邪，为肺病证的治疗要点。常用的治法有补益肺气、滋阴润肺、温肺散寒、清泄肺热、化痰降逆等，此为直接对肺进行补泻法。另外，尚有根据五脏生克关系对肺进行间接补泻法。如虚证有补土生金，即通过补脾（补母）以益肺（补子）；有金水相生，即通过滋肾（补子）以益肺（补母）等治
8、法以实现对肺脏的补益。如实证有泻肝的治法，即是通过生克关系治疗木火刑金（肝火犯肺）的病证治法。肺之实证也可通过脏腑表里关系进行治疗，如泻大肠，使肺热或痰浊从大肠下泄以治肺实证。3 .重视调护肺病证尤应注意预防感冒，病室要寒暖适宜,气候变化时要及时加减衣服。病室应通风换气，保持空气新鲜，患者尽可能避免接触刺激性气体、粉尘等，更应戒烟。饮食应清淡，易消化，一般忌辛辣醇酒，或生冷肥甘。而可第一节咳嗽咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。咳
9、嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%-5%,在老年人中的发病率可达10%15%,尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。内经对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述，阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽，如素问宣明五气说：“五气所病肺为咳。”素问咳论更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并指出了证候转归和治疗原则。汉，张仲景所著伤寒论金匮要略不仅拟出了不少治疗咳嗽行之
10、有效的方剂，还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想。隋诸病源候论咳嗽候在内经脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。唐宋时期，如千金要方外台秘要和剂局方等收集了许多治疗咳嗽的方剂。明代，景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两类，明医杂著指出咳嗽“治法须分新久虚实”，至此咳嗽的理论渐趋完善，切合临床实际。咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状。本节是讨论以咳嗽为主要临床表现的一类病证。西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者可参考本病证进行辨证论治，其他疾病兼见咳嗽者，可与本病证联系互参。【病因病机】咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳
11、嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调,内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。1 .外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，河间六书咳嗽论谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时庄气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。景岳全书咳嗽说：“外感之嗽，必因风寒。”2 .内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味
12、，损伤脾胃，致痰浊内生，上千于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火,气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。咳嗽的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪,皆侵及于肺而致咳嗽，故景岳全书咳嗽说：“咳证虽多，无非肺病。；这是因为肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。正如医学三字经咳嗽所说：“肺为五脏之华盖
13、，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”素问咳论说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺，凡脏腑功能失调影响及肺，皆可为咳嗽病证相关的病变脏腑。但是其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。肺主气，咳嗽的基本病机是内外邪气干肺,肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。医学心悟咳嗽指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙财之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。外感咳嗽病变性质属实，为外
14、邪犯肺，肺气壅遏不畅所致,其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病者，多因虚致实。其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼津为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于肾，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外
15、感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽；若转从寒化，则表现为寒痰咳嗽。肺脏自病，如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分,但有时两者又可互为因果。【临床表现】肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。由于感邪的性质、影响的脏腑、痰的寒热、火的虚实等方面
16、的差别，咳嗽有不同的临床表现。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的时间，有白日咳嗽甚于夜间者,有早晨、睡前咳嗽较甚者，有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。咳嗽的节律，有时作咳嗽者，有时时咳嗽者，有咳逆阵作、连声不断者。咳嗽的性质，有干性咳嗽、湿性咳嗽。咳嗽的声音，有咳声洪亮有力者，有咳声低怯者，有咳声重浊者，有咳声嘶哑者。咳痰的色、质、量、味等也有不同的临床表现。痰色有白色、黄色、灰色甚至铁锈色、粉红色等。痰的质地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者，有痰量多者。痰有无明显气味者，也有痰带腥臭者。【诊断】1 .以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。.2 .急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高
17、。3 .听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性啰音。4 .肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。【鉴别诊断】1 .哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。2 .肺胀肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。3 .肺痛咳嗽是肺跨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。4
18、 .肺癌肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，但多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，一般咳嗽病证不具有这些特点，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。【辨证论治】辨证要点1 .辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长,可伴见它脏见证。2 .辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚；脉有力者属实，脉无力者属虚。治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗
19、原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤咳嗽，多属邪实正虚，故以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”，祛邪分别采用祛痰、清火为治，正虚则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。分证论治外感咳嗽 风寒袭肺症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞,流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，
20、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。.方药：三拗汤合止嗽散。方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫荒、白前、百部陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；Pt;痒甚者，加牛劳子、蝉蜕祛风止痒；鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；若挟痰湿,咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰；若表证较甚，加防风、苏叶疏风解表；表寒未解，里有郁热,热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄苓解表清里。 风热犯肺症状：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，
21、脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，止咳化痰；连翘、芦根清热生津。咳嗽甚者，加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；表热甚者，加银花、荆芥、防风疏风清热；咽喉疼痛，声音嘎哑，加射干、牛劳子、山豆根、板蓝根清热利咽；痰黄稠，肺热甚者，加黄苓、知母、石膏清肺泄热；若风热伤络，见鼻Iffi或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血；热伤肺津，咽燥口干，加沙参、麦冬清热生津；夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。 风燥伤肺症状：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微
22、寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤。方中桑叶、豆豉疏风解表，清宣肺热；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮、山桅清热润燥生津。表证较重者，加薄荷、荆芥疏风解表；津伤较甚者，加麦冬、玉竹滋养肺阴；肺热重者，酌加生石膏、知母清肺泄热；痰中带血丝者，加生地、白茅根清热凉血止血。另有凉燥伤肺咳嗽，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减；药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫苑、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。
23、内伤咳嗽 痰湿蕴肺症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，腕痞，腹胀，大便时澹，舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤。二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中；三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱瓶子消食导滞，使气行则痰行。两方合用，则燥湿化痰，理气止咳。临床应用时，尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气；胸闷脱痞者，可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰；若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；脾虚证候明显者，加党参、白术以健脾益气；兼
24、有表寒者，加紫苏、荆芥、防风解表散寒。症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。 痰热郁肺症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰,咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。治法：清热肃肺，化痰止咳。方药：清金化痰汤。方中用黄苓、知母、山桅、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、瓜篓、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳；麦冬养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金养麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘者，加拿房子、风化硝泻肺通腑化痰；痰热伤津，咳痰不爽，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。 肝火犯肺症状：上气
25、咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肝泻火，化痰止咳。方药：黛蛤散合黄苓泻白散。方中青黛、海蛤壳清肝化痰；黄苓、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤津。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火旺者加山桅、丹皮清肝泻火；胸闷气逆者加拿茄子、瓜篓、枳壳利气降逆；咳引胁痛者，加郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；火热伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、百合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。 肺阴亏耗；症状：干咳，咳声
26、短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤。方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳；桑叶轻清宣透，以散燥热；甘草、扁豆补土生金。若久热久咳，可用桑白皮易桑叶，加地骨皮以泻肺清热；咳剧者加川贝母、杏仁、百部润肺止咳；若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；咳吐黄痰，加海蛤粉、知母、瓜篓、竹茹、黄苓清热化痰；若痰中带血，加山桅、丹皮、白茅根、白及、藕节清热凉血止血；低热，潮热骨蒸，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热；盗汗，加糯稻根须、浮小麦等以敛汗。【
27、转归预后】咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。但外感夹燥夹湿者，治疗稍难。因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳嗽；夹燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈，甚至演变成为肺胀。【预防与调摄
28、】咳嗽的预防，重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛媵理适应气候变化的能力，遇有感冒及时治疗。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。咳嗽时要注意观察痰的变化，咳痰不爽时，可轻拍其背以促其痰液咳出，饮食上慎食肥甘厚腻之品，以免碍脾助湿生痰，若属燥、热、阴虚咳嗽者，忌食辛辣动火食品，各类咳嗽都应戒烟，避免接触烟尘刺激。【结语】咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺气壅遏不宣；内伤咳嗽或由肺脏自病，肺气虚、肺阴虚致肺不能主气，肃降无权，或因肝、脾、肾等脏腑功能失调，形成痰火犯肺。无论外感咳嗽或内伤咳嗽，共同病机是肺失宣肃,肺气上逆。但外感咳嗽属实，内伤咳嗽则虚实兼见。所以，外感咳嗽以祛邪利肺为
29、治疗原则，即祛风寒、散风热、除风燥以宣降肺气。内伤咳嗽祛邪扶正为治疗原则，分清邪实与正虚的主次，酌用祛痰、清火、清肝、健脾、补肺、益肾等治法，以使肺能主气，宣降有权。要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。正确的调护，如预防感冒、戒烟等对巩固疗效、预防复发等有重要意义。【文献摘要】活法机要，咳嗽：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声,盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”医学三字绎咳嗽：“内经云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。，然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”医学入门咳
30、嗽：“新咳有痰者外感，随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”景岳全书咳嗽：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。”明医杂著论咳嗽证治：“治法须分新久虚实。新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之。久病便属虚、属郁,气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之则治虚之法也。”医门法律咳嗽：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之。”医约咳嗽：“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气
31、。若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火。”【现代研究】外感咳嗽的临床研究赵氏认为大凡咳嗽声重而不扬的多是肺气不宣，咳嗽低微而不扬的多是肺气不足，暴咳音嘎的多是肺实，久咳音嘶的多是肺虚。治疗外感咳嗽力求因势利导，调肺气，祛外邪，使肺之宣发、肃降功能恢复正常辽宁中医杂志1998；25(3)：101)O晁氏认为外感咳嗽，为外邪在肺，多以肺实、肺气失宣为主为先，肺失肃降为辅为后。因此，外感咳嗽初期的治疗，主张宣降结合，以宣为主，重视宣散。“宣”者宣发、宣解、宣透；“降”者降逆、降气，即宣发在表在肺之邪，降其上逆之气。宣发常用麻黄、桔梗、白前等；降气常用苏子、紫苑、前胡、冬花、杏仁、枇杷叶等I
32、j匕京中医药大学学报1997；20(2)：60)0王氏以化瘀通肺熄风解痉为主，化痰止咳为辅，用毛冬青、丹参、桃仁、地龙、虎杖、钩藤、白僵蚕、百部、草荡子、桔梗为基本方，治疗痉咳(由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症，抗生素及一般止咳药疗效不满意)38例，全部治愈，咳嗽及体征消失辽宁中医杂志1998；25(3)：121L刘氏以金鱼止嗽汤(金银花生石膏、鱼腥草、桑叶、生黄苓、炙麻黄、桔梗、薄荷、杏仁、川贝、生甘草)，随症加减，治疗支气管炎96例，结果：痊愈82例占85,4%,好转11例占IL45%,无效3例占314%,总有效率96.86%四川中医1996；14(5)：26L朱氏以清肺饮(板蓝根
33、、贯众、鱼腥草、矮地茶等)治疗急慢性支气管炎痰热咳嗽321例,结果：临床控制105例,显效100例，好转83例,无效33例，总有效率89.76%o咳嗽有效率为87.5%,咯痰有效率为87.8%,气喘有效率为78.0%辽宁中医杂志1998；25(4)：167Jo任氏以补肺阿胶汤(阿胶、甘草、马兜铃、牛芽子、杏仁)加减，治疗燥咳34例。结果：痊愈27例，好转5例，无效2例陕西中医函授1991；(6)：25)。内伤咳嗽的临床研究内伤咳嗽属“积年久咳”，以慢性支气管炎及某些慢性肺部疾患所致的咳嗽为多见。王氏治疗老年慢性支气管炎的经验是分期论治。发作期:治宜宣透肺邪，蠲饮化痰，药用僵蚕、蝉衣、荆芥、百部
34、、紫苑、半夏、陈皮、白前、生甘草等，随症加减；缓解期：治宜扶正固本、清透余邪，药用南沙参、北沙参、炙甘草、当归、丹参、白术、白芍、僵蚕、百部、白前等，随症加减治疗156例，结果：临床控制37例，显效53例，好转46例，无效20例，总有效率87.2%。其中69例3年远期疗效结果：治愈12例，显效28例，好转22例，无效7例，总有效率89.9%上海中医药杂志1991；（9）：18）。李氏以久嗽一服饮（紫薄、款冬花、杏仁、半夏、紫苏叶、阿胶、乌梅、谷芽、百部、甘草、生姜）为基本方，治疗喉源性咳嗽138例，并与西药先锋霉素VI胶囊、抗病毒口服.液、咳特灵片治疗对照72例。结果：中药治疗组治愈89例（6
35、4.5%）,好转38例，无效11例，总有效率92%；西药对照组治愈14例（19.4%）,好转23例，无效35例,总有效率为51.4%,治疗组治愈率和总有效率均高于对照组,有非常显著性差异（P0.OI）中医杂志1998；39（2）：82）信沈氏自拟祛风清降汤（防风、蝉衣、苍耳子、夏枯草、丹皮、生山桅、沉香、生赭石、元参、生地、麦冬）治疗喉源性咳嗽112例，结果：临床治愈32例（28.6%）,显效58例（51.8%）,好转16例（14.3%）,无效6例（8.3%）实用中医药杂志1997；（1）：13）o王氏以加味止嗽散（桔梗、炙麻黄、白前或前胡、荆芥、陈皮、杏仁、炙紫蔻、蒸百部、木蝴蝶、炙甘草）随
36、症加减，治疗顽固性干咳240例,结果：痊愈229例(95.4%),无效11例河南中医1995；15(6)：357)o张氏自拟温阳抗寒合剂治疗顽固性咳嗽17例，本组患者均有多种抗原过敏，以尘螭及夏秋花粉为主，本品以附子、黄苓、桃仁、炙麻黄、细辛、虎耳草、娱蚣、全蝎，制成合剂，治疗期间不用抗生素、抗过敏制剂、镇咳化痰药。治疗1个月，结果：治愈8例，临控、好转各4例，无效1例。SIGE、IGA、IgC；IGM均显著下降，肺活量、第一秒钟用力肺活量均显著提高(P0.OOl或0,01)上海中医药杂志1995；(9)：20)o张氏以柴胡二陈汤(柴胡、黄苓、法半夏、陈皮、茯苓、枳壳、桔梗、紫荒、款冬花、党参
37、、甘草)随症加减，治疗慢性支气管炎70例，结果：临床痊愈65例,好转5例湖北中医杂志1995；17(6)：121。隋氏以古方柴前梅连散(柴胡、前胡、乌梅、莲白、杏仁、南沙参、甘草、胡黄连，风寒加麻黄、嫩白薇)加减，治疗伤风不醒之风劳咳嗽120例，病程最短者11天，最长者2个月，平均31.6天。结果120例全部治愈湖北中医杂志1997；19(3)：29)。曾氏以消咳方，药用防风、荆芥、僵蚕、桔梗、杏仁、白前、紫荒、百部、款冬花、茯苓、橘红、甘草，随证加减，治疗顽固性(病程20天-半年)咳嗽86例。结果：治疗1个疗程咳嗽完全消失者20例，好转45例；治疗2个疗程咳嗽完全消失者68例，好转45例；治
38、疗3个疗程后，除7例尚有少许咳嗽外，其余全部治愈浙江中医杂志1998；(3)：126)信邱氏以自拟速效久嗽散(旋覆花、姜炙旱半夏、荆芥、薄荷、牛芽子、麻黄、桔梗、前胡、生白芍、生甘草、干姜)治疗外感后久咳600例，临床治愈582例占97%,显效18例占3%,总有效率100%辽宁中医杂志1998；25(4)：166L陈氏以疏肝化瘀法(柴胡、白芍、枳壳、丹参、地龙、枇杷叶、杏仁、桔梗、百部、炙紫苑、炙甘草)治疗外感后久咳76例，痊愈50例，好转21例，无效5例，总有效率93.4%江苏中医1998；(3)：41o第二节哮病哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道,肺失肃降，痰气搏击所引起的
39、发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。哮病是内科常见病证之一，在我国北方更为多见，一般认为本病发病率约占人口的2%左右。中医药对本病积累了丰富的治疗经验，方法多样，疗效显著，它不仅可以缓解发作时的症状，而且通过扶正治疗，达到祛除夙根，控制复发的目的。内经虽无哮病之名，但有“喘鸣”、“够贻”之类的记载，与本病的发作特点相似。汉金匮要略将本病称为“上气”，不仅具体描述了本病发作时的典型症状，提出了治疗方药，而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。隋诸病源候论称本病为“呷嗽”，明确指出本病病理为“痰气相击，随嗽动息，呼呷
40、有声治疗应加消痰破饮之药”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，不仅把本病从笼统的“喘鸣”、“上气”中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定了本病的施治要领。明，医学正传进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为-与喘病区分故定名为“哮病”。根据本病的定义和临床表现，本病相当于西医学的支气管哮喘，西医学的喘息性支气管炎、或其他急性肺部过敏性疾患所致的哮喘均可参考本病辨证论治。【病因病机】哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏
41、击而发出痰鸣气喘声。1 .外邪侵袭外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺,壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。临证指南医案哮说:“宿哮沉痼之病，寒人背喻，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”他如吸人风媒花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为哮病的常见病因。2 .饮食不当具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。3 .体虚及病后体质不强，有因家族禀赋而病哮者，如临证指南医案哮指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺
42、气亏虚，气不化津，痰饮内生；或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。上述各种病因，既是引起本病的重要原因，亦为每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。诚如症因脉治哮病所说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主，丹溪云：“哮病专主于痰。”痰的产生，由于上述病因影响及肺、脾、肾，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因而引发。哮病发作
43、的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。证治汇补哮病说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”医学实在易哮证也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为
44、寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚。于是，肺虚不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，并因肺不主皮毛，卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能转输水津上归于肺，反而积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰，因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺，影响肺之宣发肃降功能。可见，哮病为本虚标实之病，标实为痰浊，本虚为肺脾肾虚。因痰浊而导致肺、脾、肾虚衰；肺、脾、肾虚衰又促使痰浊生成，使伏痰益固，且正虚降低了机体抗御诱因的能力。本虚与标实互为因果，相互影响，故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘；在
45、间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮症。若哮病大发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。【临床表现】痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击引起的喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧等，是哮病的基本证候特征。本病呈发作性，发作突然，缓解迅速，一般以傍晚、夜间或清晨为最常见，多在气候变化，由热转寒，及深秋、冬春寒冷季节发病率高。发作前或有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息，咳嗽，迅即呼吸气促困难，呼气延长，伴有哮鸣，
46、为减轻气喘，病人被迫坐位，双手前撑，张口抬肩，烦躁汗出，甚则面青肢冷。发作可持续数分钟、几小时或更长。由于感受病邪的不同，发作时病人除具上述证候特征外，还可呈现或寒或热的证候。哮病反复发作，正气必虚，故哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。【诊断】。1 .呈发作性，发无定时，以夜间为多，但有个体差异，发作与缓解均迅速，多为突然而起，或发作前有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。2 .发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩。不能平卧，或口唇指甲紫绢。3 .哮病的发作常有明显的季节性，一般发于秋初或冬令者居多，其次是春季，至夏季则缓解。但也有常年反
47、复发作者。4 .缓解期可有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状，但也有毫无症状者；久病患者，缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。5 .大多起于童稚之时，有反复发作史，有过敏史或家族史。6 .发作时，两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿啰音。7 .血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。8 .胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿影象改变，查体可见肺气肿体征。鉴别诊断11 .喘病哮病与喘病都有呼吸急促的表现，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言，以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。2 .支饮
48、支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣，与哮病间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，两者有显著的不同。【辨证论治】辨证要点1 .辨虚实本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故当按病程新久及全身症状以辨明虚实主次。虚证当进一步明确虚之阴阳属性和虚之脏腑所在。2 .分寒热实证需分清痰之寒热以及是否兼有表证的不同。治疗原则丹溪治法心要喘：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”故发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。发作时痰阻气道为主，故治以祛邪治标，豁痰利气，但应分清痰之寒热，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，表证明显者兼以解表。乎时正虚为主，故治以扶正固本，但应分清脏腑阴阳，阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，肺虚者补肺，脾虚者健脾，肾虚者益肾，以冀减
