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中小学（幼儿园）班主任老师访谈排查学生记录表学校名称：班级：班主任姓名：序号时间地点姓名辅导排查内容访谈排查发现问题的处置情况。学生签名女学生自我保护能力女学生是否懂得自尊自爱自重；是否知晓自我保护相关知识；是否能防范性侵害行为，遇到侵害后是否能应对等。校园内安全隐患在校内是否受到他人的侮辱、威胁等：在校内是否受到异性的猥亵等；学校教师、保安、工勤人员等是否有侵害自己的动机或行为。校园外安全隐患在校外是否受到他人的侮辱、威胁等，是否受到异性猥亵等；在上、放学路上、其他途中是否被陌生人尾随、跟踪：是否存在不安全因素的困惑等。家庭因索安全隐患居住环境是否安全，在家庭里是否存在监护缺失;是否存在有人对你施加暴力、威胁，让你身心受到伤击等O注：1.男班主任访谈排查学A德师风存在的I可题，男、女学处置情况如实填写。三时，对男学生“一对一访谈排查”，对女学生“一对多访谈本占生存在的安全隐患等，发现问题，及时向上级有关部门和校名F查”，访谈排查后学生亲自签名；2.本表用于班主白员导报告；3.访谈排杳情况如实填写，没有发现问题可:通过访谈排查，发现师填“无”；4.发现问题
