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大数据创新创业基地申请表申报单位（盖章）：填报日期：年月日大数据创新创业基地申请表一、基本情况创新创业基地名称：成立时间：建设单位：基地地址：邮政编码：联系人：联系电话：手机：传真：电子邮箱：网址（已建网站的填写）：注册资本万元主要投资方名称（最多填写前3名）性质投资比例（%）123总资产从业人数万元其中：服务设施、软件占总资产的%仪器设备：台（套），占总资产的%职工总数人其中本科及以上人其中创新创业导师团队人人其中：大专及以上学历和副高级及以上技术职称的专业人员分别为人,占总从业人数的%其中：具有与所从事专业领域相关工作经验的从业人员人二、近三年基地运营效益（单位：万元）年度营业收入利润总额上缴税金服务大数据机构、企业次数签订服务协议户数三、服务能力及业绩获得专业服务资质情况主要服务产品服务规模（户、人/次）服务收入占全年营业收入（%）企业孵化、企业引进、人才培育、创新创业活动等情况运用信息技术开展服务情况获得有关党政部门授予的荣誉证书或牌子情况四、获得各级各有关部门政策资金支持情况五、市（州）大数据主管部门或行业主管部门推荐意见六、专家评审意见七、省大数据局会议审议意见注：1.第六、七两项由省大数据局填写；2.页面不足可另附页。
