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1、通辽市科技成果转移转化示范基地建设申报书示范基地名称：申报单位名称：（盖章）联系人：联系方式：主管部n：（盖章）申报日期：年月日通辽市科学技术局制2023年申报书填报说明一、名称：通辽市科技成果转移转化示范基地二、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数；三、创新平台载体包括：各级各类重点实验室、技术创新中心、工程技术研究中心、专业化技术研发与中试公共服务平台、国际科技合作基地、院士专家工作站、企业研发中心、临床医学研究中心、可持续发展试验区、科技企业孵化器、众创空间、科普示范基地和其他平台载体，其他平台载体请注明；四、主管部门为各旗县市区科技管理
2、部门、市政府有关部门、驻市高校和科研院所。申报单位及示范基地基本情况表单位名称组织机构代码通信地址邮编法人代表电话手机邮箱申请示范基地负责人电话手机邮箱联系人职务手机邮箱场地性质（须附场地证明）口租用口自有场地面积（平方米）主导产业领域企业数（家）主导产业企业数（家）规上企业数（家）高新技术企业数（家）科技型中小企业数（家）科技中介服务机构数（家）科技创新平台载体总数（家）市级以上科技创新平台载体数（家）从业人员总数（人）科技人员数（人）二、基地内明细表企业序号企业名称从事领域注册时间是否属于通辽市主导产业是否为规上企业是否为高新技术企业是否为科技型中小企业注：可另附页，须附企业营业执照，被认
3、定为高新技术企业、科技型中小企业的证明文件。三、基地内科技中介服务机构明细表序号服务机构名称从事领域注册时间是否为国家技术转移示范机构是否为市级以上技术转移服务机构注：可另附页，须附企业营业执照，被认定为技术转移示范/服务机构证明文件。四、知识产权明细表序号授权知识产权名称授权时间授权号是否已进行成果转化注：可另附页，须附授权证书复印件、成果转化证明材料。五、科技成果登记明细表序号名称批准登记时间登记机构是否获得科技奖励证书是否已进行成果转化注:表格不够可另附页，须附登记证明材料、科技奖励证书复印件、成果转化证明材料。六、各级给类科技创新平台载体明细表序号平台名称依托单位级别认定时间注:表格不
4、够可另附页，须附相关平台认定（备案）文件。七、申报内容一、申报单位的基本情况（管理体制和运行机制、促进科技成果转化相关制度和专项计划、创新服务体系、交易服务平台、基地区内企业和产业发展及在区域或行业中地位与作用等）：二、申报示范基地的优势:三、发展规划（年度工作目标及三年规划目标，包括培育高新技术企业，转化成果数量，示范、引导、辐射、带动目标群体与范围等）：四、资金投入及预期效益预测（经济效益、社会效益、生态效益）:五、科研诚信承诺书根据通辽市科技成果转化示范基地管理的相关要求，我单位特此承诺：本申报书的编制是本单位在认真阅读理解申报通知基础上，按程序和规定编制的。本单位充分认识至k保证申报书内容的真实是本单位的责任和义务。本单位确认申报书的各项内容均真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意承担相应责任。承诺单位法定代表人（签字）：（公章）
