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1、阳痿病证的定义鉴别诊断辨证论治阳痿是指青壮年男子，由于虚损、惊恐、湿热等原因，致使宗筋失养而弛纵，引起阴茎痿弱不起，临房举而不坚，或坚而不能持久的一种病证。素问阴阳应象大论篇和灵枢邪气脏腑病形称阳痿为“阴痿”，灵枢经筋称为“阴器不用”，在素问痿论篇中又称为“筋痿”：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”内经把阳痿的病因归之于“气大衰而不起不用”、“热则纵挺不收”、“思想无穷，所愿不得”和“人房太甚”，认识到气衰、邪热、情志和房劳可引起本病。诸病源候论虚劳阴痿候说：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”认为本病由劳伤及肾虚引起。济生方虚损论治提出真阳衰惫可致阳事不举
2、。明医杂著男子阴痿指出除命门火衰外,郁火甚也可致阴痿。至明景岳全书立阳痿篇，始以阳痿名本病。该书论述其病因病机和治疗都较全面。西医学中的男子性功能障碍和某些慢性疾病表现以阳痿为主者，可参考本节内容辨证论治。【病因病机】1 .命门火衰房劳太过，或少年误犯手淫，或早婚，以致精气亏虚，命门火衰，发为阳痿，正如景岳全书阳痿所说：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。”2 .心脾受损胃为水谷之海，气血之源。若忧愁思虑不解,饮食不调，损伤心脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿。景岳全书阳痿说：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，气血
3、亏而阳道斯不振矣。”3 .恐惧伤肾大惊卒恐，惊则气乱，恐则伤肾，恐则气下,渐至阳道不振，举而不坚，导致阳痿。景岳全书阳痿说：“忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也。”4 .肝郁不舒肝主筋，阴器为宗筋之汇。若情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄条达，不能疏通血气而畅达前阴，则宗筋所聚无能，如杂病源流犀烛前阴后阴病源流说：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”5 .湿热下注过食肥甘，伤脾碍胃，生湿蕴热，湿热下注,热则宗筋弛纵，阳事不兴，可导致阳痿，经所谓壮火食气是也。明医杂著男子阴痿按语中谓：“阴茎属肝之经络。盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷热则萎悴。”阳痿的病因比较复杂，但以房劳太过，频犯
4、手淫为多见。病位在肾，并与脾、胃、肝关系密切。病机主要有上述五种,并最终导致宗筋失养而弛纵，发为阳痿。五者中以命门火衰较为多见，而湿热下注较少，所以景岳全书阳痿说：“火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”脑床表现阳痿的临床表现以阴茎痿弱不起，临房举而不坚，或坚而不能持久为主。阳痿常与遗精、早泄并见。常伴有神疲乏力,腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，阴囊阴茎冷缩，或局部冷湿，精液清稀冰冷，精少或精子活动力低下，或会阴部坠胀疼痛，小便不畅，滴沥不尽，或小便清白，频多等症。【诊断】1 .青壮年男子性交时，由于阴茎不能有效地勃起，无法进行正常的性生活，即可诊为本病。2 .多因房事太过，久病体虚，或青少年频犯
5、手淫所致，常伴有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，或小便不畅，滴沥不尽等症。.3 .排除性器官发育不全，或药物引起的阳痿。【鉴别诊断】早泄早泄是指在性交之始，阴茎可以勃起，但随即过早排精，因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿，但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起，或勃起无力，或持续时间过短而不能进行正常的性生活。【辨证论治】辨证要点1 .辨别有火无火阳痿而兼见面色觥白，畏寒肢冷，阴囊阴茎冷缩，或局部冷湿，精液清稀冰冷，舌淡，苔薄白，脉沉细者，为无火；阳痿而兼见烦躁易怒，口苦咽干，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数者，为有火。其中以脉象和舌苔为辨证的主要依据。2 .分清脏腑虚实由
6、于恣情纵欲，思虑忧郁，惊恐所伤者,多为脾肾亏虚，命门火衰，属脏腑虚证；由于肝郁化火，湿热下注，而致宗筋弛纵者，属脏腑实证。治疗原则阳痿的治疗主要从病因病机人手，属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰者，真阳既虚，真阴多损，应温肾壮阳，滋肾填精，忌纯用刚热燥涩之剂，宜选用血肉有情温润之晶；心脾受损者，补益心脾；恐惧伤肾者，益肾宁神；肝郁不舒者，疏肝解郁；湿热下注者，苦寒坚阴，清热利湿，即素问脏气法时论篇所谓“肾欲坚,急食苦以坚之”的原则。分证论治。 命门火衰症状：阳事不举，精薄清冷，阴囊阴茎冰凉冷缩，或局部冷湿，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，精神萎靡，面色觥白，舌淡，苔薄白，脉
7、沉细，右尺尤甚。治法：温肾壮阳，滋肾填精。方药：右归丸合赞育丹。方中鹿角胶、菟丝子、淫羊蕾、肉灰蓉、韭菜子、蛇床子、杜仲、附子、肉桂、仙茅、巴戟天、鹿茸温肾壮阳，熟地、当归、枸杞子、山茱萸滋补肾阴，山药、白术健运脾胃。诸药阴阳相济，可达到“阳得阴助而生化无穷”的目的。尚可加黄狗肾、锁阳、阳起石等以增补肾壮阳之力；加龟胶，与方中鹿角胶同用以补肾填精；加砂仁、陈皮以防诸药碍脾。 心脾受损症状：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳,面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。治法：补益心脾。方药：归脾汤。方用党参、黄黄、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，枣仁、远志、桂圆肉养心安神，当归补血，诸药合用，共奏益气补
8、血，养心健脾安神之功。 恐惧伤肾症状：阳痿不举，或举而不坚，胆怯多疑，心悸易惊，夜寐不安，易醒，苔薄白，脉弦细。治法：益肾宁神。方药：大补元煎.方中熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子益肾，人参、当归、山药、炙甘草补益气血。可加枣仁、远志养心安神；因恐则气下，还可加升麻、柴胡以升阳。 肝郁不舒症状：阳痿不举，情绪抑郁或烦躁易怒，胸脱不适，胁肋胀闷，食少便澹，苔薄，脉弦。有情志所伤病史。治法：疏肝解郁。方药：逍遥散。方中柴胡、白芍，当归疏肝解郁，养血和血；白术、茯苓、甘草健运脾胃，实土御木。另可加香附、川栋子、枳壳理气调肝；补骨脂、菟丝子、枸杞子补益肝肾。诸药相配，共奏疏肝解郁、理气和中、益肾助阳之功。
9、湿热下注症状：阴茎痿软，阴囊湿痒臊臭，下肢酸困，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿。方药：龙胆泻肝汤。方中龙胆草、黄苓、山桅、柴胡疏肝清热泻火，味苦坚肾;木通、车前子、泽泻清热利湿；当归、生地养阴、活血、凉血，与清热泻火药配伍，泻中有补，使泻火药不致苦燥伤阴。会阴部坠胀疼痛，小便不畅，余沥不尽，可加虎杖、川牛膝、赤芍等活血化瘀。若症见梦中阳举，举则遗精，寐则盗汗，五心烦热，腰酸膝软，舌红，少苔，脉细数，为肝肾阴伤，虚火妄动，治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸合大补阴丸加减。【转归预后】阳痿大多数属功能性病变，经过适当的治疗调养，一般可以得到治愈，预后良好。【预防与调摄】阳痿由房劳过度引起者，应
10、清心寡欲，戒除手淫；因全身衰弱、营养不良或身心过劳引起者，应适当增加营养或注意劳逸结合，节制性欲；由精神因素引起者，应调节好精神情绪；由器质性病变引起者，应积极治疗原发病；由药物影响性功能而致者，应立即停用。要树立战胜疾病的信心，适当进行体育锻炼，夫妻暂时分床和相互关怀体贴，这些都有辅助治疗作用。【结语】阳痿是指青壮年男子阴茎痿弱不起，临房举而不坚，或坚而不能持久的病证。阳痿的病因虽然复杂，但以房劳太过，频犯手淫为多见。病位在肾，并与脾、胃、肝关系密切。本病主要是命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、肝郁不舒、湿热下注等，导致宗筋失养而弛纵所致。辨证要点主要是辨别有火无火及分清脏腑虚实。阳痿的治疗主要
11、从病因病机人手，属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰者，应温肾壮阳，滋肾填精，忌纯用刚热燥涩之剂，宜选用血肉有情温润之晶；心脾受损者，补益心脾；恐惧伤肾者，益肾宁神；肝郁不舒者，疏肝解郁；湿热下注者，苦寒坚阴，清热利湿。节制房室，戒除手淫，调节好情志，都是重要的辅助治疗措施。【文献摘要】素问五常政大论篇：“太阴司天，阴痿，气大衰而不起不用，当其时，反腰雕痛，动转不便也。”灵枢经筋：“足厥阴之筋，其病阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收。”重订济生方虚损论治：“五劳七伤，真阳衰惫，阳事不举。”明医杂著男子阴痿：“男子阴痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固
12、有之矣。然亦有郁火甚而致痿者，经云壮火食气。”景岳全书阳痿：“凡惊恐不释者，亦致阳痿。经曰恐伤肾，即此谓也。故凡遇大惊卒恐，能令人遗失小便，即伤肾之验。又或于阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也。”临证指南医案，阳痿：“又有阳明虚则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势,若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？治惟有通补阳明而已。”【现代研究】男子性功能障碍的中医治疗江氏等采用以疏肝益肾为法组成的兴阳振痿栓治疗功能性阳痿30例，取得了良好的疗效。兴阳振痿栓由柴胡、枳实、娱蚣、淫羊蕾等组成，依法制成栓剂，治疗时每晚用栓剂1粒，睡前纳肛，连用10天为1个疗程，一般连
13、续观察3个疗程。结果兴阳振痿栓组近期治愈12例，显效10例，有效5例，无效3例，总有效率为90%,与同时服用安慰剂的15例作的双盲对比观察表明，治疗组与安慰剂组的疗效有显著性差异(P0.01)。认为功能性阳痿虽与情志因素有密切关系，但又与体质因素有关，肝郁肾虚是功能性阳痿的最常见病因中医杂志1996；37(2)：98o华氏等提出阳痿在临床上常见命门火衰、肾阴亏虚、精瘀精室、心脾两虚、肝气郁结、湿热下注等六种证型。命门火衰型临床表现：主症为阳痿不举。兼症有：畏寒肢冷，阴囊阴茎冰凉冷缩或局部冷汗多，腰膝冷痛，头晕耳鸣，小便清白、频多，精液清稀冰冷，精子活动力低下，舌淡苔薄润，脉尺无力，右尺尤甚。治
14、法：补肾壮阳，温补命门。首选方:赞育丹。肾阴亏虚型主症为阳痿不举，或有自发勃起但临房即软。兼症有：性易兴奋且易软疲，五心烦热，盗汗，腰酸膝软，足跟疼痛，漫黄便干，头昏耳鸣，阴部湿汗，精液量少而粘稠，不易液化，前列腺液量少或难以取出，舌红少苔欠津液，脉细数。治法：滋阴降火，填精益肾。首选方：知柏地黄丸。精瘀精室型临床表现：主症为阳痿不举，或在无适当刺激时阴茎可以勃起，但性交时却痿而不用。兼症有：两侧肾区、足跟或足掌部、睾丸、阴茎、两侧少腹部针刺样疼痛，或睾丸坠胀疼痛，每于睡前或休息后加重，适当的活动后缓解，在无适当刺激情况下缓慢地渗出精液（化验小便时常可发现精子），会阴部坠胀疼痛，小便不畅，余沥
15、不尽,头脑昏闷，思维迟钝，健忘失眠，注意力不集中，精液稠厚,呈团块状，量偏少，不易液化，舌质及龟头紫暗或有紫斑，脉涩不畅。治法：活血通精，养血益精。首选方：活血通精汤（当归、鸡血藤、淮牛膝、益母草、血竭等）。心脾两虚型临床表现：主症为性欲淡漠，阳痿不举或举而不坚，坚而不久即痿软，且与忧思劳倦密切相关。兼症：面色萎黄无华,双目少神，心悸怔忡，劳则气短，神疲易倦，纳呆食少，夜寐不安，甚或失眠，遗精多梦，健忘，注意力不集中，腹胀或便7唐，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气补血，健脾养心。首选方：归脾汤。肝气郁结型临床表现：主症为阳痿不举或举而不坚，胸胁胀闷。兼症有：精神抑郁，情绪不宁,善太息，性急易怒
16、，胸胁或少腹胀痛，睾丸会阴部胀痛，纳呆，暧气，舌质红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁。首选方：柴胡疏肝散。湿热下注型临床表现：主症为阳痿不举或举而不坚。兼症有：阴囊潮湿或瘙痒，口苦咽干或口舌生疮,小便短赤或涩痛，大便灌臭，后重不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法：清利湿热。首选方：龙胆泻肝汤中医杂志1995；36(7)：394o李氏认为近年阳痿患者中器质性疾患所致比例有增高之势，治疗时应分辨清楚。功能性阳痿中以肾虚肝郁型多见，作者用自制兴阳冲剂(海狗肾、仙灵脾、巴戟天、山茱萸、柴胡、当归、白芍、鹿角胶、枸杞子等)，治疗50例均符合肾虚肝郁阳痿和西医精神性阳痿诊断标准的患者，结果治愈21例占42%,显效15例占30%,有效7例占14%(北京中医药大学学报1994；(4)：32)o
