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1、编号:动物防疫条件合格证申请表(示例)新办证口重新办证口申请人(签章)XX养殖场申请日期2017年1月1日中华人民共和国农业部监制填写说明1.“编号”由审核机关填写。编号格式:年份+四位数字顺序号(“+”不用填写,下同)。2 .“申请人(签章)”由申请人如实填写。没有签章的,加盖法定代表人(负责人)名章。3 .“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写,如:“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4 .“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5 .“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“口”中划6 .“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式:发证机关所在行政区简称
2、+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7 .本申请表一式两份,用A.,纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写,内容要完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。申请人名称XX养殖场法定代表人(负责人)姓名张三联系电话身份证号经营范围生猪养殖设计生产规模XX头经营场所地址杭州市余杭区XX镇XX村场所类别L动物养殖场2 .动物养殖小区口3 .种畜禽养殖场(养殖小区)口4 .动物屠宰场(厂)口5 .动物屠宰加工场(厂)口6 .动物隔离场口7 .动物无害化处理场口所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2,设施设备清单3 .管理制度材料4 .动物防疫条件自查表审核人意见口J合格。不合格。原因:审核人签字(1):审核人签字(2):XX年XX月XX日审核单位意见同意。(盖章)XX年XX月XX日动物防疫条件合格证编号(余杭)动防合字第(170001)号发证日期XX年XX月XX日经办人发证人