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1、开药店申请书申请者名称：申请日期：年月日武汉经济技术开发区（汉南区）行政审批局监制公司登记（备案）申请书基本信息（必填项）名称（集团母公司需填写：集团名称：集团简称：）统一社会信用代码（设立登记不填写）住所省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码口设立（仅限设立登记填写）法定代表人姓名公司类型口有限责任公司股份有限公司外资有限责任公司外资股份有限公司注册资本万元（币种：人民币其他）投资总额（外资公司填写）万元（币种：）折美元：万元设立方式（股份公司填写）口发起设立口募集设立营业期限/经营期限长期年申领执照申领纸
2、质执照其中：副木个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据国民经济行业分类、有关规定和公司章程填写）（申请人须根据企业自身情况填写企业登记政府部门共享信息表相关内容。）注：1、本申请书适用于内资、外资公司申请设立、变更、备案。2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。口备案（仅限备案登记填写）事项口董事监事口经理口章程口章程修正案口联络员口外国投资者法律文件送达接受人清算组（清算委员会）成员负责人联系电话口指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意口不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见
3、；2、同意不同意口修改企业自备文件的错误；3、同意不同意口修改有关表格的填写错误；4、同意不同意口领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）全体股东签字或盖章（仅限内资、外资有限责任公司设立登记）：董事会成员签字（仅限内资、外资股份有限公司设立登记）：口申请人承诺（必填项）本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。法定代表人签字（限设立、变更及清算组备案以外的备案）:清算组负责人签字（限清算组备案）：公司盖章年月日法定代表人信息本表适用于设立及变更法定代表人填写。姓名国别（地区）职务董事长
4、执行董事经理产生方式身份证件类型身份证件号码固定电话移动电话住所电子邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）拟任法定代表人签字：年月董事、监事、经理信息（担任法定代表人的董事长、执行董事、经理不重复填写）姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码职务产生方式（身份证件复、影印件粘贴处）注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。2、“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。中外合资（合作）企业应当明确上述人员的委派方。姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码职务产生方式（身份证件复
5、、影印件粘贴处）备注事项同上姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码职务产生方式（身份证件复、影印件粘贴处）备注事项同上股东（发起人）、外国投资者出资情况股东（发起人）、外国投资者名称或姓名国别（地区）证件类型证件号码认缴出资额实缴出资额出资（认缴）时间出资方式出资比例联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。承诺书（登记机关名称）：（企
6、业名称）郑重承诺：登记机关已告知相关审批事项和审批部门。在领取营业执照后，本企业将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批前不从事相关经营活动。如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。签字：年月日注：1、承诺书只在企业设立和经营范围变更时填写。2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业
7、的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字。设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。外商投资企业法律文件送达授权委托书授权人：被授权人：授权范围：授予（被授权人名称或姓名）代表（授权人名称或姓名）在中国境内接受企业
8、登记机关法律文件送达，直至解除授权为止。被授权人地址邮政编码被授权人联系人电子邮件被授权人联系人联系电话固定电话：移动电话：授权人签字或盖章：被授权人签字或盖章:年月日注：1、仅限外资企业填写。2、外商投资企业法律文件送达授权委托书由外国（地区）投资者（授权人）与境内法律文件送达接受人（被授权人）签署。被授权人可以是外国（地区）投资者设立的在中国境内从事生产经营活动的机构、拟设立的公司（被授权人为拟设立的公司的，公司设立后委托生效）或者其他境内有关单位或个人。被授权人、被授权人地址等事项发生变更的，应当签署新的外商投资企业法律文件送达授权委托书及时向企业登记机关备案。药品经营信息企业名称隶属单
9、位注册地址经济性质仓库地址一经营方式仓库地址二经营范围（对拟经营范围在内打J）麻醉药品口、精神药品口、医疗用毒性药品口;生物制品口;中药材口、中药饮片口、中成药口、化学原料药口、化学药制剂、抗生素原料药口、抗生素制剂口、生化药品口、诊断药品口。法定代表人职务技术职称、学历企业负责人职务技术职称、学历企业质量负责人职务执业药师及学历质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备
10、仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用第三类医疗器械经营信息企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营场所注册资本（万元）经营方式批发零售口批零兼营邮编经营模式口销售医疗器械口为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址联系人联系电话经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人法定代表人企业负责人企业负责人质量负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件XXXX企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（八）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（Hn库房面积（肝）经营场所及库房条件简述经营场
11、所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日第二类医疗器械经营备案信息企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时械经营管理规范的要求，按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日L保证持续符合医疗器食品许可证信息主体业态1、食品销售经营者（口批发批零兼营；口含网络经营口网络经营；口含自动售货自动售货）2、餐饮服务经营者（口特大型大型口
12、中型小型；口含网络经营中央厨房；口集体用餐配送）经营项目1、预包装食品销售（含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品）2、散装食品销售（含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品；含散装熟食不含散装熟食）3、特殊食品销售（保健食品特殊医学用途配方食品口婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品） 4、热食类食品制售 5、冷食类食品制售 6、生食类食品制售 7、半成品类食品制售 8、糕点类食品制售（含裱花类糕点；不含裱花类糕点） 9、自制饮品制售（含自制生鲜乳饮品；不含自制生鲜乳饮品）外设仓库地址（如有）湖北省食品药品安全信用承诺书（一）申请许可时所提供的资料均合法、真实、准确、有效,对所提供资料的真实性负责。（二）获得生产经营许可后，严格依照国家有关法律、法规和规章，依法开展生产经营活动；维护消费者合法权益。（三）严格遵守报告制度，依法向食品药品监督管理部门报告生产经营情况和法规执行情况。（四）自觉接受食品药品监督管理部门监督检查，自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻舆论等监督。如发生违法违规行为，接受食品药品监督管理部门依照有关法律、行政法规规定给予的行政处罚和其他惩戒，并依法承担民事、刑事责任。（五）食品药品生产经营者法定代表人或负责人已认真阅读并理解上述承诺，向本企业员工作了宣讲。承诺企业（盖章）：法定代表人（负责人）签字：
