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1、特种设备安全使用自查自纠报告表使用单位名称（盖章）联系人电话地址镇（街道）社区序号自查项目锅炉压力容器电梯起重:机械场（厂）内机动车辆整改计划及措施（可附资料）客梯货梯1在用数量2办理注册登记数量3检验有效期内数量4安全附件I检定情况5持证御队员2数6安全管理机构口有机构名称：口无7mu三S三M数量人；持证项目：口锅炉口压力容器口电梯起重机械口场（厂）内机动车辆8特种设备安全管理制度3己按要求制定未制定9事故应急救援预案并演练口已制定口未制定口已演练口未演练10特种设备安全技术档案I口已按一机一档要求制定未制定11其它情况说明自查填报人：联系电话：填写日期：本公司已组织人员对照中华人民共和国特
2、种设备安全法的规定和要求对特种设备的使用情况进行自查，对自查自纠报告表内容真实性负责。1安全附件包括：锅炉、压力容器的安全阀、压力表、爆破片；电梯的限速器等装置；2持证作业人员包括锅炉司炉作业人员、水处理作业人员、压力容器作业人员、电梯（病床电梯和速度大于2.5米/秒以上的观光电梯）作业人员、起重机械作业人员（地面操作式起重机械作业人员除外）、场（厂）内机动车辆作业人员；3特种设备安全管理制度包括岗位责任、隐患治理、人员培训、应急救援等安全管理制度以及操作规程；4特种设备安全技术档案应当一机档，内容包括特种设备的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明、监督检验证明等相关技术资料和文件、特种设备的定期检验和定期自行检查记录、特种设备的日常使用状况记录、特种设备及其附属仪器仪表的维护保养记录、特种设备的运行故障和事故记录。
