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试点企业药食同源商品进口备案信息表试点企业信息经营者名称经营者类别（请勾选相应类别）（）贸易/（）生产加工注册地实际经营场所地址注册资金（人民币）统一社会信用代码年进出口额（人民币）年产值（人民币）（生产加工类企业填写）企业法定代表人姓名法定代表人有效证件类型/号码联系电话传真邮政编码电子邮箱市场主体注册日期食品生产（经营）许可证编号海关备案关区海关备案编码联系人联系方式（手机）长期购销关系企业（贸易类填写）名称联系方式1.试点商品名称HS编码进口国家进口（使用）（吨）合同号1.企业申报意见本公司承诺对本表所填报信息的真实性、有效性负责，并承担相应的法律责任。企业负责人签字：企业公章：年月日
