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1、豫章师范学院家庭经济困难学生认定申请表姓名性别出生年月民族身份证政治面貌入学前户口口城镇口农村毕业高中班主任姓名联系电话家庭通讯信息省（自治区/直辖市）市（区/州/盟）县（区/市/旗）（镇/街道/乡）（具体门牌号）邮政编码联系电话1.建档立卡贫困家庭学生：口是口否；2.最低生活保障家庭学生：口是口否；3.特困供养学生：口是否；4.孤儿学生:是口否；5 .烈士子女、一至四级残疾军人子女：口是口否；6 .家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是口否残疾证号：；7 .城镇贫困群众家庭学生：是口否；8.其他家庭经济困难学生，是口否。姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭子女在读具
2、体情况:小学及初中教育人，高中教育人，大学及以上人。赡养老人数:人父亲兄弟姐妹人数：_人（在世的人数）母亲兄弟姐妹人数：_人（在世的人数）家庭年总收入元（包括工资、证券、土地房屋出租、农副业等各类收入总和）。收入主要来源是。学费来源家庭收入口亲友资助口助学贷款口其他贷款每月能获得的生活费用：元家庭所在地是否贫困县：口是（国家级口省级）否专业：班级：学号：学生本人基本情况庭型家类庭要员况以口登的员)家主成情I户本记成演响庭济况关息影家经状有信住房类型：口自建楼房口自建平房商品房口经济适用房I-l4nXllPt3I-I/+M-T口口心生I-IXPtI-i-H7-*住房面积：一平方米家庭突后怙用（近
3、一年内家庭遭受的自然灾害、突发意外等，写明情况和损失）学生已获资助情况（高中阶段或上一学年）O其它情况个人承诺承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并同意授权扶贫、民政等部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生本人（或监护人）手写签名：年月日班级评议小组意见：经量化测评和民主评议，认定该同学为（在方框里打Y）：口家庭经济不困难口家庭经济一般困难口家庭经济比较困难口家庭经济特别困难班主任（辅导员）签字：年月日院系部认定意见：经学院（系、部）认定工作组审核，认定该同学为：口家庭经济不困难口家庭经济一般困难口家庭经济比较困难口家庭经济特别困难认定工作组组长签字：年月日（加盖学院公章）学校审批意见：年月日（加盖部门公章）填写说明：1 .本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。2 .“影响家庭经济状况有关信息”栏填写空间不够，可另附页。3 .学生无需填写“班级评议小组意见”、“学院认定意见”、“学校审批意见”三栏的内容。4 .若本人家庭经济条件不贫困，本人自愿放弃申请资助的，在个人承诺内容中填写“本人家庭经济条件不贫困，本人自愿放弃申请资助”。5 .如新增建档立卡户等贫困学生，可随时申请填报申请表。
