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1、附件3科技成果转移转化类口科技扶贫类口跨区域研发合作（自由探索）类河南省中央引导地方科技发展资金项目验收总结报告项目名称：承担单位：（公章）推荐单位：（公章）河南省科学技术厅河南省财政厅印制年月日编制说明一、本表格由项目承担单位认真撰写，填入表中的各项内容和数据，必须是项目实施期间所取得的，内容必须真实、准确、齐全。填报单位对表格内容和数据的真实性负责。二、承担单位填写单位全称。三、承担单位负责人为该单位法人代表或者是法人代表授权的代理人。四、项目资金包括中央引导资金、自筹资金和其他资金。五、各项内容请使用四号宋字体填写。若无特别说明，表内栏目不能空缺，无此项内容时请填页面不足时可另行加页。六
2、、本表格A4纸印制，一式三份连同电子版报送省科技厅，同时报送推荐单位存档。一、项目基本信息（单位：万元）项目名称承担单位现场验收详细地址项目负责人职务手机邮箱单位联系人职务手机邮箱项目总预算其中：中央引导资金金额支出总额其中：中央引导资金金额项目预期实施时间项目实际起止时间项目实施自我评价进度超前进度正常进度滞后进度滞后原因：二、项目执行情况1.项目完成情况综述。（阐述项目总体完成情况、年度指标和阶段性指标完成情况，资金及人员投入情况等。）2 .项目实施取得成效（项目立项实施后对国家或省重大战略、重点产业和工程等的支撑作用，项目实施产生的经济、社会及生态效益情况）（不少于I（MX）字）3 .项
3、目资金落实到位与使用情况分析（包括中央引导资金、自筹资金及其他资金投入及使用情况。）4 .项目管理情况（包括业务和经费管理制度建设、日常监督管理制度设计，以及具体开展的监督管理工作和监督效果。）5 .主要经验做法和典型案例（项目实施的主要经验做法，项目实施期间形成的典型案例。）（不少于500字）6 .存在问题及改进措施等三、项目经费执行情况项目（科目）合计中央引导资金自筹及其他资金备注项目投入支出1.2.3.4.5.小计结余注：1.统计时间为项目开始实施起至项目验收止的收支情况。2 .“结余”应在备注栏中区别说明有明确用途的结余和净结余。3 .项目负责人、财务部门负责人保证总结报告各项内容真实
4、、客观，并承担由此引起的相关责任。项目负责人（签字）：财务部门负责人（签字）：单位财务盖章：年月日四、项目承担单位意见法人代表（签章）：单位（公章）五、推荐单位意见单位（公章）1 .项目资金用途及支持内容2 .项目资金实际使用情况分析表3 .项目建设任务内容完成情况表4 .绩效目标完成情况及未完成原因分析表5 .中央引导地方科技发展资金绩效目标自评表6 .佐证材料注：文档类资料需发送电子版，证书和规范性文件类资料需加盖单位公章后制成扫描件或JPG格式组合文档。项目资金用途及支持内容项目名称：项目承担单位（公章）：单位：万元预算总额资金用途支持内容11项目资金实际使用情况分析表项目名称:预算总额
5、项目资金实际使用情况分析经费执行率中央引导资金执行率未完成原因项目承担单位（公章）：单位：万元注：中央引导资金未能按预算执行或账面有结余金额的，需提供具体原因及详细情况说明。项目建设任务内容完成情况表项目名称:预期建设任务内容实际建设任务内容完成情况未完成原因分析任务1任务2任务3项目承担单位（公章）：单位：万元绩效目标完成情况及未完成原因分析表项目名称：项目承担单位（公章）：预期总绩效目标完成情况未完成原因分析年度绩效目标完成情况未完成原因分析中央引导地方科技发展资金绩效目标自评表项目名称承担单位（公章）主管部门（公章）资金情况（万元）预期资金情况实际支出情况项目金额项目金额其中：中央补助其
6、中：中央补助地方资金地方资金总体目标预期绩效目标实际完成情况*字数请控制在200字以内*字数请控制在200字以内绩效指标指标名称预期绩效目标指标值指标值实际完成情况数据来源、依据未完成原因分析有无典型案例一级指标二级指标三级指标产出指标数量指标支持自由探索类基础研究项目数量个个支持省部共建国家重点实验室项目数量个个支持国家临床医学研究中心项目数量个个支持新型研发机构项目数量个个转化科技成果数量项项支持科技特派员项目数量人人支持国家高新技术产业开发区项目数量个个支持国家创新型城市项目数量个个支持国家创新型县（市）项目数量个个支持国家自主创新示范区项目数量个个支持国家科技成果转移转化示范区项目数量
7、个个支持国家级科技企业孵化器、大学科技园、众创空间、双创示范基地、星创天地项目数量个个支持东西部科技合作及区域协同创新项目数量个个时效指标资金拨付及时率%效益指标经济效益带动社会投入与引导资金投入比例支持高新技术企业数量家家支持科技型中小企业数量家家新增在孵企业数量家家促进技术合同成交额万元万元促进科技投融资金额万元万元带动地方投入东西科技合作及区域协同创新资金万元万元社会效益培训从事技术创新服务人员数量人次人次提供技术咨询/技术服务数量人次人次培训和指导农业科技服务数量人次人次培训技术经纪人数量人次人次开展创业辅导活动场场科技特派员服务农民户户带动脱贫人数人人满意度指标服务对象满意度被服务对
8、象满意度%注：典型案例请在表后单独附上文字内容（每个案例不超过500字，可填多个案例）备注：表中相关指标结合工作实际进行填报。所填报数据需提供相关佐证材料。科技成果绩效一览表项目承担单位（公章）：直接经济效益（万元）推广示范经济效益（万元）已授权专利（件）其中：发明专利（件）新技术（项）新产品（个）新药证书（个）临床批件（个）植物新品种（个）推广面积（亩）培训技术经纪人数量（人次）科技特派员服务农民（户）带动脱贫人数（人）人才引进和培养数量（人）获奖成果数量（个）论文数量（篇）论著数量（篇）软件著作版权（个）人才引进和培养情况一览表姓名性别年龄学位职称/职务原所在单位在项目研发中所做工作注：获
9、硕士、博士学位的请提供学位证书复印件，职称有变动的请提供有关证书复印件。完成论文、论著一览表论文、论著名称主要作者刊物名称、年、卷、期、页论文集名称、页、出版社发表或出版时间说明：请逐项填写，可加附页，并附每篇论文、论著首页及有标注页的复印件。成果及专利一览表推广成果名称应用单位直接经济效益间接经济效益社会效益获奖成果名称主要完成者授奖单位奖励名称等级日期专利名称申请人或专利权人发明人申请号或授权号专利国别申请日授权日说明：一项成果多次获奖、推广，可分别列出省级及以上成果，但成果只算一项。凡已申请专利的成果，均应填写专利栏目（未获授权前，授权日为空白）。请逐项填写，可加附页，并附相关证书及推广应用等佐证材料。计算机软件著作版权一览表登记号分类号软件名称著作权人姓名首次发表日期批准日期植物新品种一览表品种名称属或者种品种权人培育人品种权号申请日授权日coZ新技术、新产品、新药证书一览表名称技术领域或类别单位证书编号发证日期持有者-24-
