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1、闽清县农村信用合作联社非自然人股东信息确认表股东名称法定代表人统一社会信用代码：授权代表联系方式股金账号持有股份数仟佰拾万仟佰拾股（小写:股）本单位注册资本万元注册地址本单位确认持有的股份性质口国家股口国有法人股境内非国有法人股其他股股东类型口有限责任公司股份有限公司行政机关国有独资公司口合伙企业其他（请说明）：股权取得方式口发起人口入股认购口参与增资扩股口受让口依据生效法律文书口其他：取得时间：是否是自有资金口是口否若不是自有资金，则资金来源：认购或者受让股份的资金是否为本行贷款：口是口否股权受限情况口存在质押质权人：质押数额：质押期限：口存在冻结冻结机关：冻结数额：冻结期限：不存在上述情况
2、其他：是否存在法律纠纷诉讼仲裁口无控股股东及其参股、控股和实际控制的单位是否持有股权是否若有，则持有人名称为：股金账号：持有股份数量为:股非控股股东是否持有股权口是口否持有人名称为:持有股份数量为:股，股金账号：_分支单位和参股、控股、实际控制的单位是否持有股权口是口否持有人名称为持有股份数量为:股，股金账号：是否持有其他金融机构股权是否机构名称：持股数量：股金账号：持股比例：持有的全部或者部分股权是否存在委托代持股是口否实际出资人：是否存在信托持股或通过其他方式间接持股是口否若是，请提供相关证明文件其他说明事项关于股份限售的专项承诺本单位承诺：本单位所持有的本联社股份除按照相关法律法规及章程
3、等本联社规章制度规定的转让限制外，不存在其他自愿限售的承诺。如果日后法律法规或监管部门、证券交易所等有权机构对本单位持有的本联社股份锁定做出新的规定、提出新的要求，或者对现行规定和要求做出修改的，本单位承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。股东签章：本单位特此声明和承诺L本单位因取得本联社股份而支出的资金来源合法，不存在以委托资金、债务资金等非自有资金入股；2 .除本确认表填写的法律纠纷以外，本单位持有的本联社股份，不存在任何权属争议或者未在本确认表中披露的法律纠纷等情况；3 .本单位认可本确认表中填写的本单位持有的本联社的股份数量、形成原因及股份性质，所持股份中不存在内部职工以各
4、种方式间接入股的情况，不存在委托持股、信托持股等代持行为；4 .本单位不属于相关法律法规规定不能持有本联社股权的单位；5 .本单位所参与的本联社的历次股权转让行为,均按照股权转让当事人的自由意志及真实的意思表示签署了股权转让协议,股权转让价格系由股权转让当事人自愿协商确定,本单位与股权转让方或受让方之间已按照股权转让协议的规定实际支付或收到了全额转让对价。若因股权转让事宜引起纠纷，相关责任由本单位自行承担，若因此造成本联社利益损失的，本单位将予以赔偿；6 .本单位及本单位控制的单位未曾及不将直接或间接从事或参与任何在商业上对本联社构成竞争的业务及活动，或拥有与本联社存在竞争关系的任何经济实体、
5、机构、经济组织的控制权，亦不向该等公司、企业、组织或个人提供本单位所知悉的本联社涉及商业秘密等的敏感信息；7 .本单位如为本联社主要股东及其控股股东、实际控制人，承诺不存在下列情形：(1)被列为相关部门失信联合惩戒对象；(2)存在严重逃废银行债务行为；(3)提供虚假材料或者作不实声明；(4)对信用社经营失败或重大违法违规行为负有重大责任；(5)拒绝或阻碍银监会或其派出机构依法实施监管；(6)因违法违规行为被金融监管部门或政府有关部门查处，造成恶劣影响；(7)其他可能对信用社经营管理产生不利影响的情形。8 .本单位知悉本联社规定的变更登记情形。本人在本次股份确权中提供的相关信息发生变更时，本人应
6、自变更之日起5个工作日内向本联社提交相关证明文件并申请变更，并同时根据本联社的要求再次填写本表；9 .本单位、本单位法定代表人/授权代表填写、签署的本确认表及相关附件的行为已获得本单位决策机构及相关主管部门(如有)合法、有效的授权和批准；10 .本确认表填写的内容和本单位提供的其他确权文件均真实、准确、完整，签署的专项承诺为本单位真实意思表达。本单位提供的确权文件中的复印件与原件一致。本单位对本确认表填写的内容、签署的专项承诺、提供的其他确权文件的真实性、准确性和完整性承担法律责任，如本单位提供虚假材料或虚假陈述导致本联社、律师事务所、股权托管机构承担责任的，由本人承担全部赔偿责任；11 .本单位同意将股份委托至本联社确定的专业托管机构进行托管，同意托管机构根据本次确权信息及本联社提交的相关资料为本人开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则。股东签章:受理人：核对人:法定代表人/授权代表人(签字)：律师:股东单位盖章：填表时间:
