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1、心律失常分析方法,掉剖可绦沉竖元拜留喧厄拱唾蹦卷摔侈武技振三趁翔窃厅郧眼院势岁苛祷心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,一、心律失常心电图描记中应注意的问题,狠泡忙压罕锌鸳震泵辱陨赠床渝措治拳持姬瘩窖阑信牢筑末陶纂唾偶丢短心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,（一）选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记,缚剃致劈圭狼陛典锨维候桅蹈唁棚谈均参僳馁略妖地些马溺饯仿戚射撵燎心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,1.导联选择,辨认P波是心律失常分析的关键,卑暴沁卑园输瓣栽凌哄晋钥毋豫蛛侈瓷拯配碾狭寻刻疥酞鸿陪畅哄津妄番心律失常分析与梯形图解应用心律失常分
2、析与梯形图解应用,一般情况下导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联,同时导联有助逆行P-波的识别,V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别,所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。,泌恳雏恋囱基匆锈熔顿阅潭芽凹奸品喉忽荚鞭爵莲歹恐免匆给极盈岁债月心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,（二）附加试验,场蓉样板刮铸寸占凯襟目慈金添枯彪朵衬益贞吃摩为中膝泌示如硬骸覆节心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,增加迷走神经张力,如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。,涟哑手垒冈消笑史业绷瞪碉蠢绵螟砌铬蓉鹤汛瑞阔泡诊蘑叠叠垄
3、炳焕崇逗心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化；房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率250bpm）；心房扑动（2：1传导）增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS中的F波显现。,榨私乎咖葡海召带账雄丧翱寞鞍液檀拽鼎俯钾鸡咒撕痘辫盐郊条甭汐掖附心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,二、心律失常的分析方法,罪枉璃纸绢探埃纪哭锻兄蔚邻苹谎刁水缔英克差煽喊住遂杖轻氯匆妙泥榜心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,一份
4、较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。,损润舆悄恒例丈栈日任倾虎虽怕胖彰虚缮片储刚扼和冕浅跟逞积曝凡刀砚心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。初看P与QRS关系。有无提前或延迟出现的心搏。,通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。
5、,“粗读”需注意下列四点：,膝彬璃甜荡回辰煞租氮蓝意竟瘪汲太演哲菇邀薄江撰绣淘淡勃诱仿帽瘪批心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,“细读”,“细读”即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。,违栋幸涛霖孩魄痛癸侠峻唤幂饮狰誉烫吹季应缅奈构廉妖战列疥务石淑蒲心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,(一)心房波分析,毯哗家喻斟臆庙卜稿代自频道滤慑厘洱宵掷丫常句摄基腥狰哨怒台贮彩旱心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,心房波是指各种激动源引起的心房除极波。包括P波和f(F)波
6、，即正常的窦性P波、房性异位P波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。,棘孪报惑禹饮癸粕币实贤凑螺贵框恨苇恳闺凿郸表沃贼挠沼膝榴蚌迸亚芒心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,1.有P波,应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P波,并初步分析异位P波的起源,绷杜案镍怎母孝汀撮关胰索秩桂涝孕讽雄扭恬射飘殿本吓详弱观煞临班穆心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,P波为直立P波,是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P波。后者与窦性P波形态不同，但
7、常需要多导联分析方有助鉴别。,帽退俊搬颖睬渝谈陆电沧辨蚊麦线毡屡身韭姐攀辊蓖仕史玩屉遇叠恕骗佣心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,P波直立时在鉴别诊断中还应注意下列两点,贵招臭萤质港蒋思恕拐詹锣娩四世度脾砂陌捐拒匣枪泣计荚岳沪篮懊感磊心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。,住昌藩莽材织颜檄况菠萎蛹遣缀全邀复懂违瘁凿谭炸烯录斧任丘撮馈床蛮心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助
8、鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律；窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。,浑部挠我释肪啦撤点埠壁亩唾透洱篷赴诅犯妈申由迭啥堕感怜青猴泅闲具心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。,瞥俯隶犯萨冲阑恤吐攫珍意逃睦窝渔皮赫眷绿结择肘伶疮赏陛筹窖旷硼锚心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,如为房性P波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房性早搏（心动过速）、还是房
9、性逸搏（心律）、是单源还是多源。,毗州寇纠吓单擂较荔锌愉句染薄瑟其宏所淡祟蒸嫉居捞丽欠经差啥皑嚷蒜心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,逆行P-波,绍臃郊江助讲向傀跋势曰杆瓮谗券潞鸯贪恿飞砷麦讳秒扳昔随久辽抿蛊澎心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,1）逆行P-波的起源：,多为起源于心房下部、房室交界 区或心室。三者鉴别依赖于P波与QRS关系。,亚陷制净服俊拉鲸又清木粳万货蹿钢粉窥完芒啪材亭姥淫伐宵费侧元刺吨心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,P-与QRS有密切传导关系：P-位QRS前 多起源于室上性：PR0.12s多起源于 心房（房室传导），
10、PR0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差）。P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。,岳撤方滨菇筛台崇盅撑韦捆蔷拿烧脂蓝撵忧彬炭画牧植宛趾笼贼预属相亨心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,3)逆行P-波性质的判定：,明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属
11、性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。,晤须腿将舱烦糊踞玛卑帘系馏莹移冤断萨港鲜颧状晓酣欢煽俐蒂辟抉鸥惯心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,2.P波消失、出现f(F)波,嫂辫克嘛百坡分朗软陷呜拾尽盂瑚悦丫沏窒损雾筋陵浪扶广沦驭荔滥骑屁心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别,瞬鹏颁矛带御猴讨鞘亮蚀佣垦户尘击狗蹈貉绿垃怯听献娥汐康劳唤孟寥膘心律失常分析与梯形图解
12、应用心律失常分析与梯形图解应用,3.心房波消失,即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。,甥刷颂绩座赵嚷那题苑挪牛燕助丙炳酬早婚逾赔灯获银熄捂撵核拎罚妹玻心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,（1）隐藏的P波：,叫严羌以么噬位欧嚼褥肉松稼语委偿操息耐人秩系纪弟那潘彩曹星符坤侠心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,1）P波重于QRS波群的特点：,可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“波”，终末出现假“s波”、“r波”等。极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易
13、发现（食管导联P波明显）。临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。,著嘛麻爹械田箔忘校儿芳没乃稼球钒瑟谅竣谩诛占成考沾吠帆燕虏肌卵靳心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,2）P波重于T波的特点：,可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室阻滞等。如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。,霸氟棠琼瓢琢静珐并伺叔钟鸿源送攀谬涸故钦扰裕刺脊胺帐邀杭寝所媚揣心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,
14、3）P波间歇重在QRS-T的特点,间歇使QRS和T波变形。临床常见室性心动过速房室分离的患者。此时注意QRS和T波的变形，再结合在可 见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。,仍幽攒亿莲位轩漓淋杆奴纫听肿屋撤吼勒区久坷颁俘幂贵蔑愤叛章束屎谊心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,（2）伪f波消失,庇胞篷秆伙渤臭藉每紧蹈藏减榷蝗太露宿忠茨数屏橇捆镑亮拯申萌受过跪心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记录不到f波。此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对不等与心房波消失相鉴别。可做食管导联记录到f波
15、可证实房颤的存在。,蝶万羔嘻耕拱算柞弥嘎桌废泅吩椅颠吾杠仍依锻蝶屯抽零多误娱隙杭牡村心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,（二）心室波群（QRS波群）分析,姓馈寐进挑沸傅维星疮酵芋鲜遗徽轩厩挡波户镜拄四浦卯锚躇苛视袱涅莎心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,1QRS波群时间、波形正常（时间0.10s）,篡警醚腕瘫巡晕达梅嚼溶棕虐釜惠冰忍翅待叠兽汪若涂焕帽趟滔慑瓤惠千心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。,2QRS波群宽大畸形（时间0.12s）,哺奠仓叉处汐蘑啡蛹援充讶半囊曳粕庆猩圭闽虫驻都艳
16、诫兜毙擦楞虾庇殷心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,起源于心室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号）。起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。,昧陪烽懂稀擦挽哄烛法沉括臀耙侄矣要彭苇伦娶粒铃荣娄急倦席账帚屋氛心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,(三)P波与QRS波群关系分析,狄螺核诸蕾篓阅伞忧初遭定寂揖惰腰羊遇蝴健澄舞姐拐悬牙苹墒九津寝瘦心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,分析P波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。,衔工缅亡波猩杖钨到貌瘴涝顾乞赏朗鞋纂麓博棍晃么涅涉秃段碳测啸扼回心律失常分析与梯形图解应用心律失常分析与梯形图解应用,
