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1、第五篇 辅助检查,第一章 心电图 electrocardiogram，ECG,心电图（ECG）,教学目的与要求了解ECG检查的临床意义了解ECG产生原理及常用导联熟悉ECG各波段意义和正常值熟悉几种常见的异常ECG特征.,心电图（ECG）,教学内容 1.临床ECG的基本知识 2.ECG的测量、正常数据 3.心房心室肥大 4.心肌缺血与ST-T改变 5.心肌梗死 6.心律失常,第一节 临床心电学的基本知识,历史回顾心电图产生原理心电图各波段的组成和命名心电图导联体系,1842年法国生理学家Mattencci观察到鸽子心脏产生电流，这是心脏电活动的最早发现1856年Kolliker和Muller对
2、蛙心的研究证实了心脏电活动与心脏收缩有关（兴奋-收缩偶联）1887年英国生理学家Waller首次从人体表描记出人心电活动图形,心电图历史回顾,1895年荷兰生理学家、医学家Einthoven命名了心电周期中的P、Q、R、S、T各个波群19051906年，Einthoven设计出双极肢体导联、1924,Willem Einthoven wins the Nobel prize for inventing the electrocardiography,Willem Einthoven1860-1927,心电图历史回顾,1934年，Wilson创设加压单极肢体导联aVR、aVF、aVL1938年，
3、Wilson建立胸前单极导联V1V61942 Emanuel Goldberger increases the voltage of Wilsons unipolar leads by 50%and creates the augmented limb leads aVR,aVL and aVF,Franklin Norman Wilson1890-1953,心电图历史回顾,1945年，Lengere等首次记录心内心电图。1956年，Holter发明24小时动态心电图。1960年，Giraud等首先记录希氏束电图。60年代，V3R4R、V79。1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理
4、时代开始）。1973年，Strauss记录心内晚电位。,心电图历史回顾,1973年，Cranefield提出触发激动的概念。1978年，Cramer记录出窦房结电图。1981年，Simson记录体表晚电位。80年代初，同步3导、6导心电图。80年代中，同步12导联心电图。,心电图历史回顾,黄宛教授,心电图产生原理,第一节 心电图产生原理,ECG,心脏收缩,利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形,心肌电活动,心电图机,体表,心肌静息电位的形成,第一节 心电图产生原理,-90mv,0 00 0,（1）心肌静止时 resting myocardium,（极化状态）,（2）心
5、肌细胞受刺激 stimulated myocardium（从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right）,除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。,depolarization:Na+influx,（3）除极过程(process of depolarization),除极方向,（从左到右除极）depolarization from left to right,电偶dipole,（4）除极状态 depolarization status（除极完成depolarization completed）,此种电偶相继
6、向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。,心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化(repolarization),（5）复极化（repolarization）,复极过程,复极状态,心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的直接传递，导致心脏电激动迅速向周围扩布。,ECG波形形成的三条基本法则,1.电极面向除极方向，形成正向向上波2.电极背向除极方向，形成负向向下波3.电极垂直除极方向，形成正负双向波,心肌细胞的除极与复极,正常人ECG中,记录到 复极波方向与除极 主波方向一致,第一节临床心电学的基本知识,除极：心内膜 心外膜，复极：心外膜 心内膜。,板书,心脏电位强度
7、与下列因素有关:与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关;与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,心电向量概念,这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头 表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量，由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultant vector）,心电向量概念,同一轴的二个心电向量 方向相同者，其幅度相加,方向相反者则相减。,A
8、 B C,A B C,心电向量概念,二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。,A,B,C,A,B,心电向量概念,综合心电向量,一片心肌是由无数心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量。心脏是由若干部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。,心电图各波段的组成和命名,心脏的传导系统ECG各波段命名：4波2段2间期,心脏传导系统示意图,Conduction System o
9、f Heart,心脏除极、复极与心电图各波段的关系板书,心电图各波段的组成和命名,4波2段2间期,心脏各处动作电位及激动顺序,P波,QRS波,T波,P波表示心房除极化P waves signal depolarization of the atriaQRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricleT波和U波由心室复极化形成T and U waves arise form ventricular repolarization,正常心电图波形normal electrocardiographic complexe
10、s,心电图各波段的组成与命名,QRS波群的命名原则,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波：R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,板书,不同部位QRS波形态的形成,心室肌具有规律的除极顺序,室间隔中部,左室基底部右室肺动脉圆锥,左右心室游离壁心内膜至心外膜,心电图导联体系,临床心电图的信号主要是从体表采集的。在人体不同部位放置电极，通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性 临床常用的
11、心电图导联共12个 1904年由Einthoven创建,心电图导联体系,肢体导联 双极肢体导联：、单极肢体导联：avR、avL、avF胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6 V7V9；V3R V8R,肢体导联连接方式,双极肢体导联,单极肢体导联,放于右臂(R),左臂(L),左腿(F),三点构成Einthoven三角,标准双极导联的电极位置及正负极连接方式,I导联：左臂（正极）右臂（负极）II导联：左腿（正极）右臂（负极）III导联：左腿（正极）左臂（负极）,加压单极肢体导联的电极位置及电极连接方式,图中实线表示aVR、aVL、aVF导联检测电极与正极连接，虚线表示其余二肢体电极同时与负极连
12、接构成中心电端,胸导联电极的连接方式,额面六轴系统Einthoven三角,胸导联,第五篇 第一章 心电图（ECG）,第二节 ECG的测量和正常数据,第二节 ECG的测量和正常数据,心率的测量各波段振幅的测量各波段时间的测量平均心电轴心脏转位,1.心电图测量,2.正常心电图波形特点和正常值,心电图测量,心电图记录于心电图纸上 标准走纸速度25mm/s 标准电压1mm=0.1mv 1mm=0.04s,心律规则心率=60R-R（或P-P）间期（s）=1500/小格数=300/中格数查表法心率直尺 心律明显不规则 采取至少5个心动周期进行平均计算(房颤)=6个大格QRS个数*10,心率测量,P波振幅的
13、测量应以P波起始前的水平线为准QRS、J点、ST、T和U波应以QRS波起始部水平线为准垂直测量各点到水平线的距离向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量（板书）,各波段振幅测量,12导联同步心电图P波和QRS波群应从最早的P波起点（或QRS）测至最晚的P波（或QRS)终点P-R间期测量最早的P波起点到最早的QRS起点Q-T间期应测量12导联中最早的QRS起点至最晚的T波终点普通单导心电图P波和QRS选择12导联中最宽的测量P-R间期应选择12导联中P波最宽大且有Q波的导联测量Q-T间期应取12导联中最长的计算,各波段时间测量,1.平均心电轴概念 一般指QRS平均心电轴，
14、是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，表明心室除极综合向量的电势方向和强度心电图学上指的是空间向量环在前额面上的心电轴除QRS心电轴外，还可测量P波和T波心电轴,心电轴测量,计算法目测法查表法:分别测出导联和导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表心电图机自动分析,2.心电轴测量方法,心电轴测量计算法,30,I,III,通常可根据肢体、导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；,心电轴测量目测法,若导联出现较深的负向波，III导联为正向波，则属心电轴右偏；,心电轴测量目测法,若I导联为正向波，导联出现较深
15、的负向波，则属心电轴左（上）偏。此外，还可取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。,心电轴测量目测法,平均心电轴估测方法示意图,图中箭头示QRS主波方向,3.心电轴的检测临床意义determination of axis deviation,无人区，不确定电轴,解剖位置、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态、年龄、体型等,平均心电轴的临床意义1,心脏解剖位置 横位心电轴可左偏，垂位心电轴可右偏，左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏,平均心电轴的临床意义2,心室内除极顺序异常激动起源于心室室性心动过速心室
16、起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死,心电轴改变的临床意义,电轴左偏：见于左室肥大、左前分支传导阻滞电轴右偏：见于右室肥大、左后分支传导阻滞不确定电轴：正常变异、肺心病、冠心病、高血压等,自心尖向心底方向观察，心脏可循其长轴作顺钟向（绿色）或逆钟向（红色）转位,4.心脏循长轴转位,心脏循长轴转位,心脏循长轴转位rotation on the long axis,右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主）。（）导联P、QRS波倒置（）、导联互换（）胸导联V1V5 波逐渐减低，波逐渐加
17、深；V2、V1、V3、V4 及V5，波逐渐增高，波逐渐减浅。,顺时钟转位,逆时钟转位,右位心 心,顺时钟转位clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,逆时钟转位counterclockwise rolation,aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,右位心 dextrocardia,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,V6R,V5R,V4R,V3R,1.波：形态：呈钝圆形或轻度切迹，在I、aVF、V4V6导联正向，aVR负向,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG com
18、plexes,intervals,and segments,时间：宽度不超过0.12sec；振幅：肢体导联0.25mV，胸导联0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals and segments,2.PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动.,3.P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,PR间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,interval
19、s and segments,4.QRS波群（QRS interval）：,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals and segments,时限：0.06 0.10秒，0.12秒,QRS波群1,波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4-V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4-V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,QRS波群2,振幅：至少一个
20、肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mVRavR0.5mVQ波 R波（同导联）,低电压的概念肢导低电压：六个肢体导联的QRS波群振幅绝对值之和0.5mv胸导低电压：六个胸导联的QRS波群振幅绝对值之和0.8mv,QRS波群,5.室壁激动时间（ventricular activation time,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1-V20.04sec，在V5-V6
21、0.05sec,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals and segments,J point,Conception：QRS波终末与ST段起始J point is on the isoelectric baseline,related to ST segmentJ point elevated:心室除极尚未结束，部分心肌开始复极J point depressed：心动过速等原因心室除极与心房复极并存，心房复极波重叠于QRS波群后段,6.ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，代表心室缓慢复极
22、过程,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals and segments,正常ST段为一等电位线，在任一导联压低0.05mv；ST抬高在V1、V20.3mv，V30.5mv，V4-V6和肢体导联均0.1mv,7.Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals and segments,校正的Q-T间期,Q-T间期受心率影响采用校正的Q-T间期：Q-Tc Q
23、-Tc QT Q-Tc正常值：0.44s,8.波（T wave）：由心室快速复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals and segments,方向：、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下振幅：除III、aVF、aVL、V1-V3导联外，T波的振幅不应小于同导联R110,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals and segments T波
24、,9.U波（U wave）：由浦肯野纤维复极化形成，T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals and segments,小儿心电图特点,总的趋势为自起初的右室占优势型转变为左室占优势型,心率较快（10岁后达正常人水平），PR间期短（7岁后恒定），Q-T间期较长P波时限短（90）小儿T波变异大，可以低平、倒置,老年人心电图的特点,异常心电图较多常见的异常心电图ST-T改变心室肥大心律失常,Quistions,1.ECG各波段命名及反映意义.2.额面六轴系统组成.3.胸导联检测电极具体位置.4.心率测量,ECG各波段(时间和振幅测量)5.平均心电轴目测方法及意义6.正常ECG波形特点及正常值.,
