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1、急性脑血管病的防治,菠菜+豆腐=食物相克？悟本堂 学会分辨，,医闹 理解现实，,脑卒中 脑血管意外 分为缺血性脑卒中 和出血性脑卒中,出血性卒中又分脑出血、蛛网膜下腔出血。缺血性卒中即脑梗死，包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死、颅内异常血管网症、出血性梗死、无症状性梗死、其他以及原因未明的脑梗死。,我国脑血管病死亡已上升至第一位其高发病率、高致残率、高复发率给国家和众多家庭造成沉重的社会及经济负担。很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。,研究证明脑卒中发生是多重危险因素单独或共同作用的结果，危险因素
2、包括高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、无症状颈动脉狭窄、心脏病以及不良生活方式(吸烟、酗酒等)，人口中高危人群比率日益增加。,可以改变的危险因素 高血压 吸烟 心脏病 高胆固醇水平 过量饮酒 肥胖 久坐的生活习惯 糖尿病 红细胞比积升高（即红细胞增多）口服避孕药（特别是吸烟的女性）精神紧张 吸毒和长期应用麻醉药 无症状性颈动脉狭窄,无法改变的危险因素年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史,从一级预防和二级预防两个层面上，对脑卒中病因和危险因素进行干预。,从发生高血压、糖尿病、动脉硬化 等疾病到脑卒中发生是一个相对缓慢、漫长、多环节的过程，治疗上可通过多环节阻断，从不同角度、不同方式、不同部
3、位，不同层面综合性干预和管理，特别是应该强调早期干预和长程管理两个方面，降低发病的危险性。,早期诊断科学救治危险分层,急性卒中的治疗,脑卒中治疗的突破可能是继承心血管治疗方法尽快恢复血流。患者及家属(公众)立即认识卒中的症状体征，尽快呼救120。紧急医疗救助的联系和抵达、到急救评估和治疗，整个医疗服务过程应有机地组织起来。未来急性卒中的治疗必然向多模式及个体化方向发展。,卒中经循证医学证明有效治疗措施,发作4.5小时内tPA静脉溶栓治疗发作6小时Pro-Urokniase动脉内溶栓联合肝素静脉注射卒中单元急性缺血性卒中阿司匹林治疗尼莫地平治疗SAH血管痉挛颅内动脉瘤弹簧圈介入及夹闭预防再出血目
4、前尚无循证证明脑出血的有效治疗方案,缺血性脑卒中,颅内压(ICP)增高血压溶栓治疗抗凝治疗神经保护药物手术治疗康复治疗其它治疗预后及预防,出血性脑卒中,治疗原则，降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。,手术治疗,清除脑出血的手术方式包括开颅术：骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 钻孔抽吸术：以小创伤为特征衍生的抽吸引流术、小骨窗、锥颅和碎吸手术 内镜下抽吸术,大面积脑梗死可行大骨瓣减压和或坏死脑组织吸出术小脑梗死可行脑室引流术颈动脉内膜剥脱术颅内外血管吻合术大网膜移植术颈内动脉内膜切除术颈动脉血管内支架成形术,缺血性脑血管病的介入治疗,脑血管病是死亡的三大病因之一，具有
5、高度致残性 20-30%的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞 250万新增病例/年（CN）颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切除术（CEA）近年颈动脉血管内支架成形术（CAS）已成为一种替代治疗,卒中单元,是指为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的多元医疗模式。卒中单元是新的医疗管理模式，是一种疗效较好的整和医疗类型。其核心就是“急性监护与早期康复”。,一般头平位，保持呼吸道通畅，昏迷病人应将头歪向一侧，便于口腔内粘液或呕吐物流出，如分泌物不 能流出，应随时吸出。必要时可吸氧,尿潴留时应导尿。定时轻轻变换体位，防止褥疮。为防治肺炎及尿路感染，可早期应用抗菌药。发病后3日如神
6、志仍不清，不能进食者，应鼻饲以保证营养。静脉输液治疗主要采用等渗液，如生理盐水来维持体液平衡，除少数低血糖病例外，一般应避免使用葡萄糖，但通常需要补钾。止血剂及凝血剂对脑出血并无效果，除非合并消化道出血或有凝血障碍。,脑功能康复,这是本世纪急性卒中治疗的一大热点。面临局灶性脑梗死生理学障碍，只能是一点一点的缓慢前进。无疑卒中后脑功能康复将是持续到下一个世纪最有前景的研究领域。,康复应尽早进行,康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。卒中的康复训练旨
7、在以建立病人的主动运动为主。药物 的应用（苯丙胺、溴隐亭、巴氯芬等分别对肢体运动、言语功能的恢复有促进作用和抑制痉挛状态有效；不利的有可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定类药物、苯巴比妥与如氟哌定醇等）。,早期康复时机,卒中早期康复时机尚无统一“金标准”，目前普遍认为达到以下标准即可开始康复治疗:卒中患者神志清楚GCS评分8分生命体征稳定48 h以上临床神经功能症状不再进展,卒中后功能康复包括：,神经生长因子兴奋性药物干细胞和基质细胞(stromal cell)新的物理治疗方法如抑制(Restraint)或机械疗法，大多数已处于试验阶段神经元和硅电路系统电动机械装置之间生物力学联系的广泛应用，将越来
8、越多地起作用。如目前已经有了人工耳蜗植入在未来，全瘫患者的皮层神经元可能指挥电动机械装置，例如轮椅 相反全瘫患者再生长出新的皮层神经元穿越白质、内囊、脑干和脊髓，与脊髓的运动神经元建立有效突触联系使瘫肢活动，当前只能是梦想，不可能实现。,卒中康复面临的困难主要是：,卒中初期病变范围患者脑组织的可塑性更重要的是如何破译“神经密码”（Neural Code）它决定脑细胞是如何组织起来的，细胞间如何有效联络我们期望75岁卒中患者的脑组织能像2岁儿童的大脑一样活动，而副作用极少。,康复治疗类型,运动功能失语症和语言障碍认知障碍日常生活活动训练（ADLs）,对于卒中的一级预防，我想引用Pogo多年前在报
9、纸上写过的一的话“We have met the enemy and he is us”（我们最大的敌人就是我们自己）。如果我们不能改变人群中的高危行为如吸烟，饮食不当，超重，高血压，我们就不能更好地减轻卒中所带来的危害。对于卒中的二级预防，我们已经进入了联合治疗的时代，这些治疗方法包括对那些使用阿司匹林疗效不佳的患者可以选择多种抗血小板聚集药物，更好的控制血压以及他丁类药物。在未来的25年里将会有更多的治疗方式加入到我们现在多元化的治疗中来。然而，如果我们不能控制药物和治疗的费用，在二级预防上取得的成功将会非常的有限。,如果想要在本世纪进一步提高卒中疗效，就应该清醒地认识到面对的困难(血管老
10、化)和挑战。也许一些困难根本无法克服，但还有一些是可以改变的，例如：,加强公众卫生宣教，卒中症状处理基本知识找到更好更安全血管迅速再通方法神经保护建设地区性急性卒中治疗机构开展大型临床研究寻求花费较低廉的治疗方法。头颅影像学进一步发展和普及(CTA、DWI、PI)。,大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分),致残性,轻卒中：NIHSS3分,非致残性,仅遗留轻度神经功能缺损,TIA：短暂性脑缺血发作,不遗留神经功能缺损,什么是轻卒中?什么是TIA?,轻卒中(Minor stroke):缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准；TIA：2011最新TIA中国专家
11、共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解；轻卒中和TIA均貌似良性病变，因其“非致残性”的特点，极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。,TIA的新定义,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,新定义 vs 传统定义,短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,轻卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高!,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8
12、,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,轻卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005;64:817-20.,各国指南的共同点,分层,长期风险评估-ESSEN评分,ESSEN评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估,TIA就诊,门急诊接诊,影像检查、
13、风险评估(ABCD评分),入院治疗,出院,出院前ESSEN评分,ESSEN3分，应使用更强的抗血小板药氯吡格雷长期预防卒中复发,1.2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”,需要更强的抗血小板药物氯吡格雷,短期风险评估-ABCD评分,ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险；若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。,Lancet Neurol.2010;9:1060-1069,ABCD2与卒中复发风险,Lancet.2007;369:283-292,1975年明确降压药有助于卒中一级预防阿司匹林卒中二级预防研究也已近尾声验证四种抗血小板聚集药物二级预防疗效华法令可以用于卒中一级和二级预防他汀类用于卒中一级预防降压药对一级和二级预防均有效镰状细胞病输入红细胞可用作一级预防动脉内膜切除术（CEA）可作为卒中一级 和二级预防颈动脉支架和CEA的疗效比较是当前研究 热点 流行病学研究资料清楚显示戒烟可以减少缺血性脑卒中发作及颅内动脉瘤破裂的几率。合理饮食和体育锻炼也可以预防卒中发作。,既往卒中预防措施研究成就显著,
