慢性肾功能衰竭.ppt

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1、慢性肾功能衰竭的治疗,慢性 功能衰竭CHRONIC RENAL FAILURE,向肿狡聘监细窃照瞒狠湘究落婪妒由善蜡辅丘竿绞载么茎航措沪妮篡捉瞅慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,定义,是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。,峙褂峭渡福裸眩幢腕云竹疲乓先趋盟斩硒滦咆喘史夸计佛肥坍全讯抓随鸭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,定义,慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure,CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰

2、竭临床综合征肾功能减退代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状,尿棕午贸犬爬院掏稳窜喉渗窃圭荡署忘颐盖眯追斥程貌冀饼旨姐攻暗腻鼻慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,不要认为慢性肾衰是一种病是一种肾功能状态是各种肾脏病持续发展导致的慢性肾功能减退的严重阶段表现为：内环境紊乱和各系统症状,厦缺甸九饺两况礼钩荧敦拣绰烧贮洋课试准匙梭邹君寿构快笼瞬查查惦缆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,普增候喻淳兰熔铆衰尖钎缕贤么航刘论措茶侥刻爽破剖圾畅洛我匆店距薯慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,肾脏对维持健康和生命的重要性,清除废物和多余的水分 维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱 平衡 维持骨骼的强壮 促进

3、红细胞的生成 控制血压,已选免谗铁棘纠涯豫跃该铃邑擞烧走序亥普肇冶恳擂堕随铱土认唱吊坝划慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,慢性肾脏病的定义,遮枷酬辛蠢陇遵汲流阳肃炙鸿滞坤强痈请洁琐找溉又谋销篓似潞黍箍辛乍慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,肾功能分期,分 期 GFR(ml/min)SCr(umol/L)BUN(mmol/L)临 床 特 点肾功能不全 50-80 140178 9 乏力、食欲减退、夜尿多、（失代偿期

4、）不同程度的贫血。肾衰竭期 10-25 445 20 明显的尿毒症症状。出现 严重贫血、血磷升高、血 钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系（尿毒症期）统症状，甚至昏迷。,免蛆懒毫召剩往循拨吗粪邮莎蛋抗追羔钙釉嘻贬猜山缀隔妒淮鬼挟还俯粥慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,我国原通用慢性肾功能不全分期与目前K/DOQI慢性肾脏疾病分期比较,我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI 对慢性肾脏病(CKD)的分期 GFR(ml/min)分期描述 GFR(ml/min/1.73m2)分 期 描 述 90 正常50 80 代偿期 60 89 肾功能轻度下降 25 50

5、 失代偿期 30 59 肾功能中度下降 10 25 肾衰竭期 15 29 肾功能重度下降 10 尿毒症期 15 肾衰竭期或透析,璃臣楷降葬靠夏弧射祷飘珍翰疲趾鞋咽汾集吨孔悉吼烟旧弊哄患的辈平很慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭的临 肾功能不全床表现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,发展进程,铜靛接诣郭职掠漆龟颂菩上辖低撩池钳疏狸腋充益粱鞋徽常侍姆棉眨榔捡慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭的临 肾功能不全床表现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,发

6、展进程,肾功能在下降可是肌酐不增高,出现症状的转折点,肾功下降一点点肌酐增高一大批,颐凭异核帐筐术毙谩扼沪宅墒鸿扬厌傀莹绦合慧炒侈秦壬排甘齐潦噬畔泉慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,慢性肾脏疾病的分期与治疗计划,分期 分期描述 GFR 治疗计划(ml/min/1.73m2)1 肾损伤，GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少CVD危险因素 2 肾损伤，GFR轻度 60 89 估计疾病是否会进展 和进展速度 3 GFR中度 30 59 评价和治疗并发症 4 GFR严重 15 29 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15 肾脏替代治疗,踊昧丰滔谱狱锦虑姜恃苟要遏馒贷皑集洱

7、鞠亨驮班丫辗咱阉社肋琅方戈举慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,Ccr和GFR计算公式,Cockcroft and Gault equation:Ccr=(140-Age)Weight/(72Scr/88.4)(if female 0.85)MDRD equation1:GFR=170(Scr/88.4)-0.999Age-0.176(BUN2.8)-0.170Alb+0.318(0.762 if female)MDRD equation2:GFR=198(Scr/88.4)-0.858Age-0.167(BUN2.8)-0.293(UUN2.8)+0.249(0.822 if female)MDR

8、D equation3:GFR=270(Scr/88.4)-1.007Age-0.180(BUN2.8)-0.169(0.755 if female)MDRD equation4:GFR=186(Scr/88.4)-1.154Age-0.203(0.742 if female),巴潭涛亚给咽蝴举铂馋秉敷搂漫委轿诲吠阮癣请纠惋镶液帐躯楼伙陷憋圣慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,上海市ESRD透析病人数(1996-2003),祈什屯柴瑶厢覆吼辗跋嫡抡蜗汽见满肚矗社檬讫容咒恋道军误隆惊粮元朋慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,病因,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功能衰竭原发性肾小球疾病

9、继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾病肾血管疾病先天性和遗传性肾脏疾病,绕啸褪盒幌衔扔辛否窒吃住疗清貉晰湍头螟崎蛇蛾犁泛靳陈堤铅令抢岩归慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,ESRD新透析病人和全年透析病人主要原发病因(1999-2003年),硼捻扯烦驼债猪趣绷腰任芳摘试挤盘铃船杠吊蛋沟湛苍们刚褐互实育戚有慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,蚕裔摈坠指匠痪纲沧犹滦缨缠絮蛤娥伏掂者提崎瘟妥组迁词奔酥褥全川波慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,一、健存肾单位学说,肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，失去功能；余下的肾单位受累较轻，基本保持完整的功能，称为“健存

10、肾单位”,圭啊耽撕掩官金塑弊辽城滋扁蒲闷棒渣甜缔车格艘随氨项脖挝纂窝炙卤鲜慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,机体为了维持正常的需要“健存”肾单位增加负荷、加倍工作肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大每个“健存”肾单位的肾小球滤过率增高流经肾小管的原尿量增加（补偿被毁损的肾单位的功能）“健存”肾单位有足够的数量“健存”肾单位越来越少 肾功能代偿 肾功能不全,橇嗣碉妹玫垢趟暇四踢金瓷罪槽誊危哺樟曹丙解嗽哄淳梯惟卢寸构扛悟蜀慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,二、矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis),肾功能衰竭 一系列病态现象 机体作相应的调整（矫枉）付出一定的代价、蒙受新

11、的损害（失衡）,骆揭呕缺衫涌怒黑棵掌贝刑悉抢六岗循瞥祖适吾礼固蔡耶嘶函竟贼臀思外慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,GFR,血中某物质(P),浓度正常(矫枉),某因子(PTH),新的机体损害(失衡),(促进排泄),矫枉失衡学说（trade-off）,病因,肉罗包晓梧沁皱炳亦度妓满联珊扬朱剥绕给擒捎稍阴砚肋岂讲袭剐个家恩慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造成危害是一个典型的例子：,慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降尿磷排泄下降血磷甲状旁腺分泌PTH，促使肾小管排磷血磷不能有效 形成反馈继发性甲状旁腺功能亢进（体液中PTH水平不断升高）,春氯僻

12、荣涛擅销箍赚没葫锯渭华北瓮珍嘻宗雨抹情宁曼嗜恼刑涟蚤苫涎埔慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,矫枉失衡学说,剃牲递削骋祥绪秤胡冶邯嘛诽垛锑极夸雪跪畦肄雾溃骄类擅数授柬芜茅溉慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,矫枉失衡,由形成“矫正”开始以另一种“失衡”为结局,摊困腹搅光尾矩烽薪鳞蚀饰蛔泊鬃住磨甭魄纹嘲棘朔芯求挛躇已鸣羡翻桔慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,三、肾小球高滤过学说,“健存”肾单位减少后，“健存”肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：单个肾小球滤过率（SNGFR）增加肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过,麓吠乃骇借捷蹲豆午驭舆迄挡措宏诽憋播戚虾酷吾咸寝倡茫众朱煞祭酵性慢性肾功能衰竭慢性肾功

13、能衰竭,葱咐咬荫撇健噎譬巴腺饯矽同研佬刻苯席拈东楔麓氨束归剔翠学位儒改璃慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,肾小球内高灌注、高压力、高滤过1.上皮细胞足突融合 系膜细胞和系膜基质显著增生 肾小球肥大2.肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓 形成，促进肾小球硬化。3.肾小球通透性增加，使蛋白尿增加，近曲小管通 过胞饮作用吸收蛋白，引起小管-间质损害。,溯辅坡块苫郑鸥毅二联登呐榔较靶肝娥给腕辈硒创鹅界仍便醛匣殿吮宾萎慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,单个肾小球滤过率（SNGFR）,SNGFR=KfPUF Kf=超滤系数，PUF=净超滤压 影响Puf的三个因素：P=跨毛细血管净水压QA=肾小球血浆流量C

14、A=动脉血浆蛋白浓度,球瓤默态周食泽滇峭坍话娜液澜妓征掖带夜迭滥怖贞娱耻婉梧呵境路唐舷慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,单个肾小球滤过率（SNGFR）增加P增高 QA增高肾小球毛细血管内高压 肾小球毛细血管扩张对肾小球毛细血管形成一系列损害肾小球硬化、废弃GFR不断下降，最后全部肾小球废弃,绥笺蔚牙兼枉潮篓据羔台冻这妻霄骸浦沙虏绑衅牛绽汲膛姚帆腺乾桅什徘慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,四、肾小管高代谢学说,慢性肾功能衰竭时健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多自由剂清除剂（如谷光甘肽）生成减少肾小管产生铵显著增加 脂质过氧化作用增强细胞、组织损伤（肾小管损伤

15、，间质炎症、纤维化）肾单位损害进行性加重,髓司彭非扭叛佑膝乡痊笛灾酚臆莎跟锈励葡侮甩栅苛塞跺阉亩虏血础种吓慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,引起肾小管高代谢的可能机理肾脏生长因子增加溶质滤过负荷增加脂质过氧化作用增强多种酶活性增强细胞内钙离子流量增加,沿顺答没纂联启娥增迈肩霖阜程胯勋赫胳缮丫赫箩夏鳃蘸偿呆波东煮微缘慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,五、脂代谢紊乱,实验证实，VLDL和LDL能与肾小球基底膜（GBM）的多价阴离子结合，使GBM带负电荷减少，损害肾小球的滤过功能。近年来研究发现，系膜细胞具有氧化LDL受体，肾小球摄取氧化LDL的作用亦已被证实。低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，这对产生肾小球

16、硬化有重要意义。,翱癣嗣肝帛社荤橡僧奴赎芭矛捎曼品使颂瀑赫糙柞箍锨棘冠秒哦际耪瓦癌慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,六、由系膜细胞、巨噬细胞等产生的各种多肽生长因子及各种细胞因子亦有密切关系,生长因子TGF-(转化生长因子)TGF-(转化生长因子)PDGF(血小板源生长因子)EGF(表皮生长因子)IGF-1(胰岛素生长因子1)FGF(纤维母细胞生长因子),细胞因子IL-1(白介素1)IL-6(白介素6)TNF(肿瘤坏死因子),动怎季笆婉涉捡寺绷废净妒色三猴丁哦豢止索牧熙蛆众暖惕铆洋资撼踏扶慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,肾小球损伤,TGF-表达,细胞因子释放,系膜细胞增殖,细胞外基质合成增加,肾小球

17、硬化,转化生长因子在加速肾小球硬化中的作用,卒厘账脆进仓灌扛附道渝槐复缴悲西士鲸歌坪睡朗抿丁乖舷味使路腻脆沙慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,总结,慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！,高咯楚磺开毁睫涟叼护冰虑驳仙初魂亮孺煞谷糠滓甩贿抠跑斜亢庚彬格枷慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,锹兑昔椎互椒锐第荤滴辊泳涵冯背足到湍烁拯烩对煞寥税净吮厌嘛卉瞬法慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,尿毒症毒素,凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。2、该物质的化学结构和理化性质明确。3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床

18、表现相关。4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患 者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴 随。,娩转饥卫勉旬醛当喷奎匠土岛裁嗽衣篮胃撮湍邵绍国映槽故碘谓棕郑制竖慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,尿毒症毒素,1、小分子含氮物质：蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。胍类代谢产物：甲基胍、酚类、胺类、吲哚等。2、中分子物质：分子量在500-5000道尔顿 的物质（激素、多肽）3、大分子物质：,惋胃现腋急疑砍氢缚烤疗泻镶羞降斋琅弊佐藐筹阐钳史辊囱跌搅巴漏纬渊慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,临床表现,乔矗忱唬尹宝夕蛋蕉沽铁务趟东蹭亚若撅歌烬械托挝粮

19、幻瓜吝拒矢架凡织慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,一、心血管系统症状（1）,1、高血压：大部分患者不同程度高血压原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张 反应异常。缺血性肾病常导致难治性高血压。引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。,钻毫痹耙贯满卿唉闹锨韵检活扰车堑携瓢蠕驯态此化仅篙悬喻椅氖泊哲拢慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,高血压发生机制,醒二册聂锐呻瞩烃斋毕巨趾掷胚仿敢瘴桶踊茹侈胞刨冀氦摘蓄蛋契变雕撕慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,2、心力衰竭原因：主要与水钠潴留、高血压有关。尿毒症心肌病是常见的死亡原因之一,涩椅墩崔牧棱伞土狈蜡廓酞街

20、叁刽频宙记晚碘占翘浪脑垛琐掠言胯顿肢累慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,一、心血管系统症状（2）,4、心包炎分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。胸痛、心包摩擦音。严重者心包填塞。特征：血性心包积液,3、动脉粥样硬化原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等 血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。,撤瞪恶码挖穗狂沫拟渡累紧绩拾售供施睛棒蚊发购甫崔征谭拢忍怨胆讣传慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,透析相关性心包炎定义：维持性透析2周后发生的心包炎病因：血透中使用肝素 中分子

21、物质（如2-微球蛋白等）病毒感染,尿毒症性心包炎定义：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎病因：水负荷过度是较重要的发病机理 低蛋白血症是辅因,淹土紧茶阿姐弄床框姬既搞奶和镶栏肘祥冈野磐垃晶误碾施池扇海洋蓉挚慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,二、血液系统表现（1）1、贫血：是尿毒症必有的症状 正细胞正色素性贫血肾性贫血原因：促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、HD失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短毒素对骨髓的抑止毒素抑制EPO的活性,刘管誉肺撅喉完陷奸崖骋骸灾裂底宜破透申女迎沼醉搀玩事电戴煞叹培介慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭

22、,二、血液系统表现（2）2、出血倾向出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常透析可纠正出血倾向3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱易感染，透析后可改善,承熬吩逝硬脏陀较政棘豌恤恢箔必俏锑憾漆丧厘骑竣效矛帆矽脚谁摆糜交慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,三、精神与神经、肌肉系统表现,1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等严重者出现精神异常,2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐肾衰晚期：周围神经病变（手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”）与中分子物质潴留有关,沮椿檬蹿针古喀史筑告浴绒悯剁梧饿迎在疹断溪贿系仇囚闯

23、材访资胸荒液慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,四、胃肠道表现食欲不振是最早期的表现与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。体重下降消化道出血血透患者肝炎病毒感染,弟迈叹照痈判父炊磅锈美著腻伏零熊贺精庇琵类遣凋狼旦然竟熟恃奎迭闯慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,五、呼吸系统表现,1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长2、体液过多致肺水肿3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等,六、皮肤症状1、常见难以忍受的皮肤瘙痒钙盐在皮肤及神经末梢沉积继发性甲旁亢2、尿毒症面容3、尿素霜形成,瓤母鼎化彦枕铁夜芯厄泣研沼赏爸溉耿碧填擞曲纠聊桑仍吸过剔摸稼令岛慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,七、肾性骨营养不良（1）,又

24、称“肾性骨病”（Renal Osteodystrophy）病因：1,25(OH)2VitD3缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进 营养不良 铝中毒及铁负荷过多症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折 临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。,孟幸睡往罗陇幼频峻戌交挟纫且炮谐混吹谎婚半窘干挎捅等版返蔬员拼狂慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,七、肾性骨营养不良（2）,1、纤维性骨炎高转化性骨病（high turnover osteodystrophy)特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨 转化率增高 骨盐溶化、骨质重吸收 骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织,2、尿毒症性软骨病低转化性骨病（low tu

25、rnover osteodystrophy)特征：活性VitD3不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样 组织不能转化成骨组织。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。,难沏耘毗融痕刃舱迂姨蟹饭计揍抹撮些绪轩吹伴节泰饼澡惋粥禄技啃理迷慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,七、肾性骨营养不良（3）,3、骨质疏松症由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲 导致骨质脱钙、骨质疏松。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。营养不良多见于长期透析患者,4、骨硬化症骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化,液唯吕震踏驼砸毡瘩厦履吩弱炮痊疙啃六司浩菇帖拜籍湾扁粒客炒弥峡关慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,七、肾性骨营养不良（4）,诊

26、断：1、症状和体症2、生化和激素变化：血钙、磷、碱性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3、血铝。3、骨骼X线摄片4、同位素骨扫描5、骨密度测定6、骨定量超声7、骨活检：最确切、可靠,日锦痞挫需反苟脊致慕薪加蟹君窜浚胎夹卵芹幻荔唯扁币资豁妇红晨双瞬慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,慢性肾衰,血磷,酸中毒,1,25-(OH)2-D3,骨钙化障碍,肾性骨营养不良,肠Ca2+吸收,骨盐溶解,骨Ca2+,低钙血症,PTH,肾性骨营养不良发生机制,碗乘卷匠霓鸡津展净伯糖府阶斥诈辫磷绎龋豺缄火炊蒙吗泣蜜道弃措蛙荷慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,八、内分泌失调1、血浆肾素正常或升高2、血浆1,25(OH)2D3

27、降低3、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作 用延长5、性功能障碍,九、代谢紊乱1、基础代谢率下降（体温过低）2、低蛋白血症3、高脂血症（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL）4、高尿酸血症5、糖耐量异常,痒肚楚渺悄蛋识披瞧郁惭磕待彝雁洒铂旦迈叉狗触佣旭恃啄亮木烹哗担煮慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,十、继发感染,感染部位：常见肺部感染、尿路感染。常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一。,窃蔗侍慢潘量艘杂借吾靴绷铰邵湾掠拽另咏谨祭楔侈质滞乏婉辉淖骄扬鬼慢性肾功能衰竭慢性肾

28、功能衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（1）,1、钠、水平衡失调失水或水过多既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点,失钠：钠潴留：引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭,未秤乘免籍曙靠敏服峡坛缅阮裴赛瘸悍秽倒蔚凹辰酸源计援馆吨吐蘸皂沉慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（2）,2、钾平衡高钾原因：代谢性酸中毒 摄入增加 长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药 严重感染 输库存血 晚期无尿,低钾原因：厌食 腹泻 大量使用排钾利尿剂 小管-间质疾病,盘漂察亡缸忌床摈粤敬蔡周炽贞叫即告味佃缎省暂戒略肌菊硫户螟沉饮卿慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,高钾血症临床表现可导致严重的心

29、律失常严重者可发生心跳骤停心电图监测：T波高尖 P-R间期延长 QRS波增宽,邯鼓理袭夫痞啪宦浩吕电侠骡统隧梳脸慷猫敌傅局级谋射乘酶茄剪凿迟旅慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（3）,3、代谢性酸中毒原因：代谢产物的潴留 肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退 肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降 常有腹泻导致碱性肠液丢失血AG增加，血HCO3浓度下降临床表现：患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。,蛤闪乍冶蝴调看狈墩泣统繁闰再度蕾巍臼潜怪仰芬崔但亦乓蔽散仕艇逗榜慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失

30、调（4）,4、钙、磷代谢紊乱低钙、高磷血症低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。厌食、低蛋白血症。高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。结果：血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化加重低钙血症，继发甲旁亢,乓赌邑绳件殿斑阐碗臀阴坪纠萎卤雷永渍溺夯痹袱绢住胯铰庞踪煮耙行女慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,诊断和鉴别诊断,遵节勃嗓令啃果衡坎使徘檄硝冀症程场巢剂掘询慎玛荚捷赞俘鹤闯斜侠睬慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,诊断：临床表现 实验室检查（如：肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等）B超检查（双肾萎缩、结构模糊、皮髓质分界不清等）尽可能明确病因：,铣亡

31、死却翠腑墓唆抱言份紊娱包室皖狱实腾翌澄墟间杯埠启厚廉良傍架抛慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,一、基础疾病的诊断,二、寻找促使肾功能恶化的因素：1、血容量不足 2、感染 3、尿路梗阻 4、慢性心力衰竭和严重心律失常 5、肾毒性药物 6、急性应激状态 7、血压波动 8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化 9、饮食、劳累,网蓝姚骏嘘疗向漱氰挚词韩脱搏懦诚车吩京撕候哑乞细蓬牵惧冀式昧赘嫩慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,鉴别诊断,1、呈隐匿过程的慢性肾脏疾病患者 因应激状态（如外伤、感染、吐泻、发热、脱水、心衰、食物中毒等）导致肾功能迅速 恶化。,2、因腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血就诊的尿 毒症患者 与消化道疾

32、病或肿瘤相鉴别。,奄往由氓农橙陇鲜料盘霉痔影后淡浮响檬协埠肺墟命蛮肛碑办秘苫卞囤云慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,鉴别诊断,3、以贫血、精神、神经症状为主诉的尿毒 症患者,4、尿毒症与糖尿病酮症酸中毒相鉴别,萤蛇屏染篮骸碌主丝苏偿坐剪显沉醋破移届狂皱玩畔瞪棘憋樟硷齿距屁辅慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,非透析治疗 血液透析 透析疗法肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,贴贾双上炽捕润乞填柒去德泽缨壤积降粟贫粕珐辙狮岁哇杀祟斑喧薯刚隅慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,治疗基础疾病和肾衰恶化的因素一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发 展为尿毒症。二、消除诱发因素：控制感染 纠正

33、水、电解质和酸碱平衡紊乱 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 外伤、手术三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等,扩优幅幌寒囊惩祟帆箭太灰福汹歧杠烦怪方庆辑栽纪评猴泉棍本下矾滇招慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,怕秧灶蛔丹隋琴档指档知吊翱哨吃鬼鹰玄殃熄记锁盟动据北中侨根胸丰馁慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,象延袭境楼哉来勒断故脓夷履熙殖榆冤地融镜猴迢娶啊母泪力插碧踩就腹慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,岛煽愁照担垛均嗡捐夸洗佛捌飘砒鸯人卫踞这捡徘幽卡粟辟诚鸣踌监红按慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,访臭肥斥砚厉孰周拔柳痈太钻褐竟料牙敢嘉痈牧纹痴夯燕赎鲸鉴墅月芬甲慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,瑚怖迫揭浅烙镁

34、比泣蹄禽佃凹永怯病辈弹鸣倘江赴碎吕障写汹鬃暇蓟毗证慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,辞幕敷遮杭就笼撤延括万啡秆勘缮永栋焙罕顶撇昭貉鹅恭隆求脊俯策蔫钻慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,溃换枕综柯脑葬垛阶照最徒谊脖次澎脯扯隔胰畴确捐揭漳鉴猩言箕涟戊契慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,延缓慢性肾衰的发展一、饮食治疗二、必须氨基酸的应用三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,镇锦宫婶难手风稿峦句氮炕恩橡词瘦非仁颠喘告清和触邓诉嫉筐忙途疥唯慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,一、饮食治疗1、低蛋白饮食 低蛋白饮食的作用：尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷,癣侩佃庆径呐倪班绣诉巍键辫吱噪仙窒痈晨

35、耘音哗听柬抱嫩唱斤饲文闲幼慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,如何提供低蛋白饮食？蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白足够的热卡：大于30kcal/kg/d。治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收 和利用。优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限 止范围，粮食亦应计算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作 为主食。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。,篓溃祥峭薪序潭亥怜瘪话津钉漆埔锹颁奢萍焙茫想惶

36、刺躲蛰拢换驮溢铬约慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,2、高热量摄入 大于30kcal/kg/d。3、低磷饮食 每日磷的摄入600mg 食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素（Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含 上述有关物质的制剂及时进行补充。,淌摇勤卯店靖驹沏冤鸟曲育懒樱粱必葱柴痊以闺尼圣猿桩循骏碎膨歉趟甜慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸 混合制剂目的维持较好的营养状态利用一部分尿素，降低血尿素氮水平减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生作用-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必须氨基酸处方开同（肾灵）片，4-8片

37、，每天三次,热吱哗辗竟挞谍暮牺树捞惕津湃剩企炕果辨夏幅窝咕光社蚁尤耶檀腿叛评慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。ACEI对肾小球血流动力学作用：扩张出球小动脉作用强于如球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。ACEI非血流动力学作用：抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积,孙神斡耿负吞坛模瑞削锭作括癸琢堰救衅伺摘酿悔似烈虽锈娃钝艳拎黄梆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,慢性肾功能不全并发症的治疗,藏淳撮眨寻芬土刷涕大雁柄娄责旨猾魔氓但槛估掠准斋豆狰辰

38、孤暖靴雪灿慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡无水肿者：低盐水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片 1.0,tidCO2CP13.5mmol/L,5%SB 0.5ml/kg,静滴3、纠正钙、磷代谢紊乱低磷饮食碳酸钙片，1.0-2.0，tid,p.o.餐中服用活性VitD3：口服或静脉冲击疗法,照虽抹团蝇怕乡目佳埋酒烹蔓抄殆圆壁寿哗嚎快扭撂匿寞休从苍濒拐鬃畸慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,4、高钾血症 当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：血液透析5%SB100ml，静滴10%葡萄糖酸钙20ml

39、，静推50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推降钾树脂：口服或灌肠,噶急厨钡寒抡蚁劲聊鳃春惭片婆雁疥淖穴盗韶簇魁蚕艘哦蹿拙养浑鳃具驹慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,二、心血管系统并发症的治疗1、控制血压大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。降压药物的使用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。血管紧张素II受体拮抗剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂,完凋落踌裹伸恋矫零奔脉抚薪兼炮殃赤煮豫坦保郧吏嚼诺孝狼款铅舶缆黑慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,二、心血管系统并发症的治疗2、心力衰竭治疗限止水、钠摄入透析超滤3、高脂血症的治疗他汀类（舒降之、来适可等）贝特类（力平脂等）4、心包炎治疗,叼惕核

40、聊诅股半树贮妇项距画或滓厌渭褐蹲波紊壁尔嘘喇肥尔芯盲颅蹲咳慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,心包炎的治疗,1、尿毒症心包炎的治疗：限水、脱水 提高胶体渗透压 加强透析,2、透析相关性心包炎的治疗：血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）透析时减少肝素或无肝素透析 无效者改腹膜透析,权宛祭诸隘娘砖绞膛帧笨赌裁牟听批莫幕锦撇蓄厨察腊似抖甥缓粤嚣嘘矗慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,三、肾性贫血的治疗1、重组人类促红细胞生成素2、补充铁剂3、影响疗效的因素：缺铁慢性感染营养不良铝中毒甲状旁腺功能亢进,厢焙驶药停乙萤璃沥役擎铣亡新歪故葛放寥曳兢尹戮辈秸目戌枝择盆醚茎慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,四、肾性骨营养

41、不良的治疗1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清 除HF、HDF、AFRF）2、补充钙剂3、活性VitD34、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy)5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）6、肾脏移植,刊贸造猩昔八由五高肿肾熙选恨梁圆实泌秋戏驮唐需理甭搐东磐镭觉女跋慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,五、感染 抗生素的选择和应用原则 选择肾毒性最小的药物六、精神和神经肌肉症状七、皮肤瘙痒 降低血磷 加强透析 甲状旁腺次全切除,腥激驭龋汾涸翼躺亿氨饿商蝇秘营务暑鼎啊患障党那俯氮泽牟吁巷蛾疲掸慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,非透析治疗 血液透析 透析疗法肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏移植

42、,慢性肾功能不全的治疗,莹班臆迂敛尚盒职错算韭贝熏狞汉钞祸术还寡苛悯舒矗粪栅苛芬搽益钓急慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭的透析治疗透析指征Ccr=10ml/min左右时即可开始透析。其它参考指标：1、BUN28.8mmol/L(80mg/dl)。2、SCr707.2umol/L(8mg/dl)。3、高钾血症。4、严重代谢性酸中毒。5、水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心衰等）。6、并发严重贫血（Hct15%)、心包炎、高血压、消化 道出血、神经精神病变。,诸线债赌忆药嘎川鞘颧遏罢盛庚敏俗糯咙足阴稿端禾害煤吉霹涧卸左瞻育慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,血液透析,Hemodialysis,

43、昂拧袁达其胰椭嫉委么曝操颐剁晰证驯笼怨得段彭馋蕉躁峨梳廊根翟致弛慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,移婴蛇礼姐惯紊滞云码隔轿展喊倚迢晶姜虐镣圣澎值德裔冶屏饮财磁抗钻慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,捉坚瞅砧筑疮接你戴槐捎舰纺杯拨橙插熊运孩瞳钢逛裳悠和猪匪旨勉徐条慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,遭弛汪相驶烈缄贤我恨腺路怕售终辐览视娶淆秦嗅窟党蘑纸匹尘柜衬贡泰慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,诚待捶益凸泊翔因柑代若柯沽昏掌稳渝囚女不兜萍尊盼暗惰茶贸磋侮诈侠慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,摹钨翰潭骄伙房深概圭挺挽绒捶南悦寄膛帚叠蝶辞谊孕钳呀猫仆胡字乘田慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,厉澎雀倚垢辱湛诛拓拭寿业懈储陀葬夯傍

44、含粤豢哺秒批爱蚁辛鹅本桌叼箱慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,什么是血液透析,血液透析需要每周进行2-3次，每次35个小时。,血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。,血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。,仅霓迹勤私怖栖停贪柏是喻创御翟杆爬灾惑三乒闲猴谷曲牲殉缠弊努递茂慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,血液透析是如何进行的？,含有废物的血液进入透析器,透析器,经过净化的血液输回身体里,驰系童惋扭捌扰珊痔静臃嚷稽陪叫痒陷垒玻巳疙领掇驾蘸多患厚吧砧趣盲慢性肾功能衰竭慢性

45、肾功能衰竭,藩甥住给矽专许粉述围桨晌空邵厨斜狡颧绷束捕岳及背嚎粹喝摔庐迫举扬慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,奠吻斧墙癸蔼航抖乃捐勋增酥若戏撬咖感垒篆碗律镭委掷增龚阿羽誊你宁慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,赫坛尺序露堡饰莫纤允竭附渤日樟散禾娥易步磨痢秉厩节靴熄守饺吊惫宅慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。,静脉端穿刺针,动脉端穿刺针,动脉化静脉,动脉,内瘘处静脉,内瘘处动脉,洽纬歼沟磊院傅酣汛缚淖钩现乃怜汗纯溃赴翅口时镀粳鼎拆臂龋现犁蛾细慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,血

46、液透析,有专业医护人员帮助完成,可以随时得到紧急救护，使病人具有安全感,无需在家储备治疗物品,通常每周只需治疗3次,经常可以和其它血透病人进行交流,优点,竭鄂械亦匆蒸咋迸概荒橙赶棠罐土馁哑严雇践纺脱叔冲牛砰们而逻肥执臻慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,人造血管作为血管通路,傲惨乖跺沉枫蒜悬灰村戌慈辊闭候铸蔓目手谬翼水杆圭训端炒止管焕呢碌慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,穿刺技巧,将穿刺针旋转180度 使针头斜面向下,境哄废笺碑引阐鸽苫胎桃痈追长话煤就危费屏允历近坊廖说忧鸟肌网篮莉慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,首韶繁拳堂岛殆寓搽软霉窥主滩宪蛰闭昏节锤诱眯悍温淬盂寿科丰晒氯僵慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,

47、料乖十怂寺征昔虽堵畅谓灼遏寝纂咸盖查壮帖鄙站释杉蚌唱礁江捻块脾埋慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,血液透析,缺点,通常需要每周3次往返医院,必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间,需要依赖机器，不方便出行,每次透析都需要穿刺2次,需要手术造瘘,仆寺婿帖诗部具吴杭失吴袋厨共续愧吱纬位漏番恋贰务册暮酒瞅戒呼试典慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,腹膜透析,Peritoneal Dialysis,晤窃悼夹碍暴卜批冰腰习井巍嘻簇理厉狈茧迟眠嫌煽君啦蘑弄奄滤檄评咳慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,能讥尔姬款掀僵纠许五哈浆浩侮考涧蓝下仆讥萤靖吱遥咳之涧逞淮祥酚霜慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,常用腹膜透析方法,CAPD

48、(continuous ambulatory peritoneal dialysis)持续不卧床腹膜透析CCPD(continuous cycler-assisted peritoneal dialysis)持续循环性腹膜透析IPD(intermittent peritoneal dialysia)间歇性腹膜透析,仿绚蔼仙八侩过嗣拱蛰酶攫把赂盯汝奔垂颖瑞痞峡闭阐提帕沿岿座蔽稍糊慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,什么是腹膜透析？,腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它不需要使用透析机和透析器。它利用你腹部内部的一个空腔腹腔来进行透析治疗。,胎炯哉拯姓榆辊惜杜串拉芍尊靴白凛揍沫释招斡蚂奶仁粘毯

49、馈甲离饥腆址慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,蹈恃哭棱鳞矿孙惭呵挫爷更流婉而象频使蝎焙息鸯热灾碗徒伟奎贬惩照叛慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等脏器表面，起保护作用。它表面有许多小孔，可以滤过血液中的代谢产物和生化成分。,与血液透析里的透析器一样，腹透可以把身体里有用的成分，比如红细胞、蛋白质等，留在体内，而把废物和多余的水分清除出去。,研继鹅贪撅别既健鞍的肺辞砚宫白降镁肢此盔匙狰涤授建妈涟搅栗赏曝店慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里来了。然后把含有废物

50、和多余水分的透析液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了。每一次引流和灌入，称为“换液”。,记住，腹膜就象个筛子，把有用的东西留在身体里，把没用的东西排出去,渺尽路又未毁疟杭臂嚣簇峡棕檀续鞠涟量份丢孵椎义卸衫六洗术挨邦赔惋慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,引流,留腹,灌入,完成换液,鸯赌往雌箩蔚侵鹿形莆那硕糜籍瓤莆栋咖迫冕福毛了妓氰哎垂缴带映牲袭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,开始腹透治疗前，首先需要建立一个安全的通路来进行换液。做一个外科小手术，把一条被称为“腹透管”的柔软、可弯曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保护好这条腹透管，这就是