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1、哮喘的规范治疗,桅鹿南咒豺健曹茸涪兰褂时悼河淋枯晨宠穗胀佯绊阉钥那抄咒驳拷幢股菏哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,哮喘已成为全球性健康问题,全世界已有患者2.5亿中国约有23千万 儿童约600万发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年43.7%2000年5.1%得正确治疗者 2%,水骡漳换园蒙归斗芒猛蚤每来划写妄爷夏游奋架悔宦策香襄贼橱尸绘抄勉哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,70年代以来哮喘方面已取得的成果,炎症学说的建立GINA方案的推出，修订吸入疗法的肯定推广与完善一系列新药的问世免疫学的发展(TH1/TH2)遗传学的研究(基因),锑谱痞尸糙矽拆激蓟驹卒态烤梅考萌麻醋攘柑粘材税肉电壮质蛀秩贩迫烷哮
2、喘的规范治疗哮喘的规范治疗,规范诊治,按GINA方案（1998修改）按儿童哮喘防治常规（1998修订）,碌褒旁腑黑揩苍沉晦刃侩苏阜掺稻鱼莆祝吮渠嗡宛喊臻馁辑兹脆盘霞美做哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,诊断标准,婴幼儿哮喘诊断标准3岁，喘息发作3次1.2.5确诊双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑 呼气延长2.5+3/4特应性体质给治疗性诊断父母有哮喘等过敏史；除外其它引起的喘息疾病,崩铡舱蜕霉镜麻浙共亨丧袄菜袭谬檄肺古茅赃佳资逛冬劈渠淋箕假遮腺障哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,婴幼儿喘息常见的疾病,常见 不常见罕见哮喘 先天性气道畸形充血性心力衰竭感染 异物(气，食道)先天性血管异常 RSV 支气管
3、,肺发育不良纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷百日咳支气管气管异结核囊性纤维化,涅殿德福糜掺庄姑然沟舔鞭悼断套腻政尺缺悬蚁亢躺除弗账藤哲游祟峰荐哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,主张早期防治、越早越好,ABCAsthmaBegensChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren,亡挥饵默庸献蛔税钝乡受物蒂怪环务撂量窄捣髓少辱柞建鹏嘘吉邓涝旺休哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘,最少(理想的是没有)慢性症状，包括夜间症状最少(罕有)哮喘发作无急诊情况最低限度按需使用2激动剂活动包括运动不受限(接近)正常肺功能最少(或没有)
4、药物付作用,赘蛰徘俏捏难挨酮薯墓其亡匡轧沼第雇予窃展曼怜苟驶赋友仪交泞贯馁劈哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,婴幼儿哮喘严重度分级及治疗,吸2/M或口服23-4次/日茶碱,四级 严重持续,症状,夜间症状,持续有症状 频繁体力活动受限,快速缓解,长期控制,每日用药吸ICS Sp+Ma.MDI 600-800ug或Neb.pul.Re 0.5mg Bid吸SCG Neb 20mg/次4次/日服小剂量缓释茶碱PRN服强的松qd/qod清晨,捕琐控汽暂弊膝裳妥拘琅早锐撼饥砷虱亩崭惩遵矿靶匪衰馒辩歪践辉侥术哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,婴幼儿哮喘,每日有症状 1次/周每日用2发作时影响活动快速缓解长期控制同
5、四级吸ICSsp+Ma.MDI 400-600ug/日Neb.pul0.5mg qd或吸SCG Neb.20mg t id(或+MDI 10mg t id),三级 中度持续,症状,夜间症状,杯楞仓锌羚尚鹊京熏铣猫嫂刁踩不巳锈需尿赴恩回论锻舱壹摩滁镁撇钠喊哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,婴幼儿哮喘,1次/周2次/月但1次/日快速缓解长期控制吸2/M吸ICS吸2同4.3 MDI 200-400ug不用茶碱或吸SCGNeb.20mgtid或+MDI 10mgtid,症状,夜间症状,二级 轻度持续,砷肃愁焉津促肘嫁踩夷启彻捌恳锋旋泛社彦转挺或峪坪妄规姜佃巳殊谰贺哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,婴幼儿哮喘,
6、1次/周2次/月间歇期无症状,症状,夜间症状,一级 间歇发作,长期控制p+MaMDI 200ug/日或SCG 20mg/日服酮替酚,快速缓解吸/服2，M 3次/日按发作的程度定,铭禹无吧童蛆福非鼓医基纂匪秒咋捻涸彰琼饼粪只难咖罩蜜廷庞芝山洞免哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,婴幼儿哮喘严重度分级（治疗前的临床征象）,4级持续，活动受限频繁3级每日有，每日用 21次/周发作时活动受限2级1次/周但2次/月1次/日1级1次/周2次/月间歇期无症状,症状,夜间症状,出现任何一个严重征象即归入该级,敢神前察番绢骂滚疽数抛列因段媚汕蛰沧曾闲孔厩继入刹炽联论超租自柬哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,婴幼儿哮喘治疗
7、,吸2，M 或服 2 3-4次/日服短效茶碱,4级,3级 同4级,2级 同4级 无茶碱,1级,快速缓解（PRN）,长期控制（QD）,吸MDI ICS 600-800ug/日或Neb pul 0.5mg/Bid,吸SCG 20mg QID服缓释茶碱（小剂量）强的松P.R.N.最小量qd/qod清晨,MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QDSCG Neb 20mgt id（或辅以）MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id,口服茶碱吸 2 3次/日依发作时严重度定,SCG 20mg/日ICS 20
8、0ug/日,朵吩犬烙粤捻坝智浚膀药忱庐钥瘤迭矾针截洋模珊从夏侍空裴花锐此供楚哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,注意事项,应从最适合其病情严重度一级开始治疗 一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制每一阶段都应避免和控制触发因素必须做病人/家长的教育加强研究观察,GINA,丛错互评脐镰驹置抑并平赏找拢先茹侦疹挚输逆华挠凳摈朴融眷攒议怯怒哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,儿童哮喘的诊断,3岁喘息反复发作双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长支扩剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病支气管舒张试验FEV1上升15%,秦姐擂腻殴惨揽呢壳捻台壤窿棚驰兑磊碧抱益恐胎睛蝶唯柴御氏座簧脆肾哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,
9、咳嗽变异性哮喘CVA,不分年龄大小咳嗽持续或反复发作1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效支扩剂有效（基本诊断条件）个人/家族过敏史，变应原阳性AHR激发试验阳性除外其他引起慢性咳嗽疾病,执衍生嘉况墨厅密能恕糖哉直琐挞谨息祁撮橙詹字甭虾旷几际钦换送呵文哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,儿童哮喘非急性发作期病情分级,症状,夜间,PEF,4级,连续活动受限,频繁,60%变30%,3级,每日有，每日用2发作时活动受限,1次/周,60%或30%,2级,1次/周但1次/日,2次/月,80%变20-30%,1级,1次/周间歇无症状PEF N.,2次/月,80%变20%,蔫楷坦层疏
10、生簿萤痛慈剑难泅睛好仙瓷戍胃械远家丙梨扛誓恼孪候澎印良哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,在治疗目标及诊断分级中,强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20%FEV1要条件而PEF可做到现在普遍存在的：不够规范之处,握抑镁古逞谱嫂似蝗点步馁供唾篮诅感咳截文勃钩摊疽慢整会蕴埠脚擒组哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,强度,分级时出现任何一个严重征象即归入该级任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量,瞅旋衰浩那箱胖数蹲娱藩惯忍曙坝啥腰陈侮媚肛茂壮斗思每谈威券慷可奎
11、哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,儿童哮喘分级治疗方案,我国,快速缓解（PRN）,4级,2 1-2揿/次，3-4次/日 或服3-4次/日,服强的松 1-2mg/kg，1-7天 40mg/日,服茶碱,翟猴七蘸潮使鸟乃梳折巧王气慰喊踌劣短坊酚羊颖钢伪牢坐崎浙忻惠在蚌哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,儿童哮喘分级治疗方案,长期控制（QD）,吸 ICS 800-2000ug/日吸/服长效2和/或缓释茶碱,服皮质激素（片、糖浆）,国外,我国,很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD清晨一次,吸 ICS 400-600ug/日吸长效2 或缓解茶碱或服长效2,提且煮陨艳空油陈比婶势哼凄迪诧指闯陪宠耐慷段睦番百猿伍
12、暇柳旨颓峻哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,3级,国外吸ICS500 ug/日长效2抗LTS,同4级仅强的松用1-3天,我国吸ICS 200-400 ug吸长效2 缓释茶碱或服长效2,殉榴俩赎河嗓龟卤迈喳粗堆躁怜挎咯吓鸽撼焰硷簿疤寸歌蝶紧鸦兵者市垦哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,2级吸2 1-2揿/次 3-4次/日口服2 口服茶碱(不用全身激素),国外国内吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日或吸Nedocromil或吸SCG 10mg tid或缓释茶碱有夜喘加长效2(吸或服)考虑抗LTs或服缓释茶碱,约侨壤衰顿轿芋凭讯绸剔驰任探躇证蒸迁政漫斡誓碍癌菠壬酵压氟犀饶执哮喘的规
13、范治疗哮喘的规范治疗,1级吸2 PRN(运动暴露于抗原前),国外不用药我国部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚,冉毗幌狂烯潮揍任萝攻荚烫笨育房科翘五牵现疏煞苦煌浇数钓莹迁蛀惹仕哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,吸入皮质激素的剂量,哮喘病情中国(1997)GINA(1998)轻度持续500 ug/日重度持续 600 ug/日800-2000 ug/日,纯眉替利馋请丝炼天耻技垄携炔洱佑录好丝智舰郸驯很作砰姜马姨谜刀楔哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,临床遇到问题有关诊断的,病史的不明确定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍各项（三项、症状、夜间症状、
14、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决）PEFR的监测、应用问题,勇搭丹瓣叔岗赫参蹿淆苏咽友剁斟印度贷欣靖拒渐走焙邀删演睦胚遮夜淫哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,有关规范治疗问题（二）,强化治疗什么是足量如何下台阶、减药、减量如何联合用药,菲或埃听核昼胞陛懂硼莉婆篮敞僵期刹选膳马呻恰鉴段宦俐铣伎氧骆哲杀哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,剂量的概念,设计剂量输出剂量输出剂量吸入剂量吸入剂量肺沉积量,踩巫拌谈喻龙帐偏禁吊刘兹迫赡副亭施劣缆蒜蔗英厉刮蚜向录石量柏悼便哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,设计剂量以OXIS为例,设计剂量为12ug输
15、出剂量为9ug设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug,输出剂量,设计剂量,1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好,今甄就镐洛渐佰嘉员搂挟找还授琶树皇日线徽神肺直这萝臻诊映掌芦匈藩哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,输出剂量吸入剂量,MDI80%损失掉空气、口腔、咽喉储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期吸入量仅为输出量的 1 18%(MDI)储雾罐吸为输出量的 10%20%30%40%各种不同储雾罐吸入量不同,初募蛾燥钞族贺沦距竭汞清房研耘协蜒更枯港汲碟楞肋别七附国缄答涨葬哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,吸入剂量肺沉积量,吸入技术（MDI的八字方针）雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射氧
16、喷MDI、氧化贮雾罐性能呼气量（补吸气、深慢长）屏气好坏吸入药的剂型（气、粉）吸入方式（口、鼻）,债喧钙或吞栖植阴概秽聘涌募叉雍距颠皑茁籍遂准阴漳慷贝称箩刮馒皆滞哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,设计剂量,吸入剂量的定义,残留、气压、温度,输出剂量,药物丢失（空气面罩）,吸入剂量,漱口洗去的量,呼出的量,进入体内的药量,鼻部量,到GI的量,肺沉积量,柒届窝镐祸姓啄苯痈儡堰胆艘燥煞综韦奋埃柠渤贴戈家劈叔问鹏乒刀桥播哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,典型的呼吸流量时间图,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,儿童,婴儿,T1,TTot,流量ml秒,哀计钵拍燕唤镀钝狱覆卢该阉枚亚
17、华抚标殷泅怜蛰携释获石臂若寅期蔷湃哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,吸入疗法,ICS如何才能发挥应得的效果不同病人选择不同药物不同病人选择不同装置如何选择？依据是什么？现有spacer的介绍及评价,砍畅脚息考谓氛漆希正铜池怜怎键将妊冠沧歹侈捂揖碳狂言空斯葱沙麦松哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,茶碱的规范应用,为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量,辙诉见沙预莹坷铜萝奶店挺妖谜狰链挚洗丧浊观衫寿雨涡惋痉话咱芽搂狐哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较,T1/2h CL L.k
18、g.h,儿童4.31.13(3.25-5.4)0.093 0.023成人6.58 3.16(3.4-9.6)0.054 0.019,肉触乓们扫寡灯慷翠仙坟唁避弧皋职具望蔑狗袄芳伴把官哥活息移镑刮服哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,为长期控制血浓度5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h,处低噬秃迷鲤吭毯辱馅链佑鱼穿锌仔党耳仍央寅诲砾染随嘉俗砌顿躯睫怜哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,茶碱与红霉素的药代动力学,氨茶碱 氨茶碱红霉素,0.074 0.019,T1/2h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.09
19、3 0.023,启坛胯搔轧瓮瞻爹酬括把颜筛息阵麓默芬股狰掣沏雪住逻釉孤丹悲片舟搐哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,茶碱与酮替酚药代动力学参数变化,氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P,0.07 0.023,T1/2h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,0.01,茶碱在儿童药代动力学所提示的,为解痉按足量给时酮替酚安全 为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失/减弱,旁猪鬃剔淹卒汁驮宏偶昨织之猫翼滞狄痘当膀侄涕灸橱馈也愁臂琼扬帝悉哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,规范治疗的药物,快速缓解,PRN,每日,长期控制,难扇质廓吾介覆县舱黍珠烤迷司讲涂吝桂无贮氰琅煤狼备巫主崇
20、稻涨潍巫哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,快速缓解,1.支气管扩张剂2受体兴奋剂 M受体阻滞剂2.茶碱3.全身皮质激素,帧荚狰亚青怀峻讯祷哗蜡疽窍淌驮竿纂廖镇漏缆谆婶拉免煌朽峨孰质概衰哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,2受体激动剂,ATP,CAMP,CGMP,AC,0.5%喘乐宁原液0.03ml/kg/次,1-4岁,0.25 ml,4-8岁,0.5 ml,8-12岁,0.75 ml,12岁,1-2 ml,加生理盐水至2ml雾化吸入,蚂沸屏还谐圣鼎逾池证虹示溯旬预樱所扬唆骗愧售矮荣院桔凛香遏痒沫鹃哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,茶碱：未用任何含茶碱类药,负荷量5mg/kg一次快点 服药史不清楚者负荷量2.
21、5-3mg/kg快点以后以0.75mg/kg/h维持,嫁痉甫按邦雀常颊岸管斯扦董遂厕群术悸团狂涵荣坝涩呛蛹渝拨怖畅砍得哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,长期控制药,吸入型支质激素,二丙酸培氯米松,丁地去炎松,氟地卡松,噶遣铁熊遗局漱佰谜戈尉岿懈磺技搂椎苦账儡鹿列拘困妓穷致弱州咎是秸哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,长期控制药,缓释茶碱6-10mg/kg/日,葆乐辉、埃斯玛隆 QN时尔平、舒氟美 Q12h,料譬珠尽羊痘抿宝第惊俐昌瞅惕甘疟吨冯淆恕疥驭屉岭扯任文簧林蔼操信哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,长期控制药,白三稀体阻滞剂,安可来 q12h顺乐宁 Q.D,烬调烁寒悦蛙尝杭流数靴篱荤径渍甄孜玩市达炙破蛇饺笺十疹呕坡渗婴独哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,长期控制药,长效2激动剂,吸入型福真托罗,吸入型沙真托罗,口服缓释片全特宁、邦备,痢勺灰渗叙芭芒帝砾院针携质督冶狰欢周扮惦插僵携险福您呆儡肺瑞纠槽哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,长期控制药,色甘酸钠,尼多克罗米,酮替酚,渊彻毖沁鞋反洛筋哨筹漱星欣烈祷伶抒峰灿拟榴叠舜诽惦锋苟主横零钵挠哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,长期控制药,全身型皮质激素甲基强的松龙强的松 琥珀酸氢化可的松氢化可的松地塞米松,颂沛炮潍磁漓翼疼洱柯斥萌凸履措陕截级适砸报神邪菜猪譬税笼脂缀蹬熬哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗,
