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1、抗癫痫药物,一、概述,概念：癫痫（epilepsy）：是一种反复发作的神经系统疾病，发作时大多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高所致的阵发性异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的综合征。,临床表现：突然发作、短暂的运动感觉功能或精神异常，伴有异常的脑电图,癫痫的病理机制,癫痫病灶中大量神经元突然同时除极化，产生高频、同步、爆发式放电、并向周围正常脑组织扩散，使之广泛兴奋导致脑功能突然、短暂失常。产生短暂的不同的运动、感觉、意识和植物神经功能紊乱的症状。,癫痫发作的国际分类,常见癫痫发作的临床分型,抗癫痫药物的发展历史,1912年发现苯巴比妥,1938年发现苯妥英钠,1964年发现了丙
2、戊酸钠。自丙戊酸用于临床20年后开发，美国FDA批准使用 非氨酯 Felbamate 1993年 拉莫三嗪 Lamotrigine 1993年加巴喷丁 Gabapentin 1994年 托吡酯 Topiramate 1996年噻加宾 Tiagabine 1997年氨己烯酸 Vigabatrin 1999年左乙拉西坦 Levetiracetan 1999年奥卡西平 Oxcarbazepine 1999年唑尼沙胺 Zonisamide 2000年,药物治疗目标,控制临床症状改善生活质量不良反应少,二、常用抗癫痫药,苯妥英钠 苯巴比妥卡马西平 苯二氮卓类药物丙戊酸钠 奥卡西平乙琥胺 扑米酮,1、酰脲
3、类,巴比妥类 苯巴比妥乙内酰脲类 苯妥英钠对乙内酰脲化学结构进行改造，得到丁二酰亚胺类的药物乙琥胺。,苯妥英钠 PHT（大仑丁）,药理作用及机制 PHT具有膜稳定作用，能降低细胞膜对Na+和Ca+的通透 性，抑制Na+和Ca+的内流，从而降低细胞膜的兴奋，使 动作电位不易产生。,PHT只能阻止异常放电向病灶周围的正常组织扩散，而不能消除癫痫病灶的异常放电。,PHT对癫痫大发作（强直-阵挛发作）效果好，可作为首选，也可用于单纯部分发作（局限性发作）和复杂部分发作（精神运动性发作），对失神性小发作无效。,药代动力学,口服吸收慢，吸收率个体差异大，并受食物影响。口服生物利用度80%，血浆蛋白结合率8
4、8%-92%，口服4-12h血药浓度达峰值。主要在肝脏代谢，代谢产物无药理活性，存在肝肠循环。消除速度与血药浓度有关，成函数关系变化，即非线性关系，易引起毒性反应。主要经肾排泄PHT血药浓度个体差异较大，临床应注意监测血药浓度,用法用量,成人：每日250-300mg，每日两次，1-3周内增加至300mg，分三次服用。极量一次300mg，一日500mg。儿童：开始每日5mg/kg，分2-3次给药，逐渐增加至每日4-8mg/kg。PHT治疗指数低，有效血药浓度为10-20g/ml，应个体化给药，监测血药浓度，以决定患者每次的给药次数和用量。,不良反应与注意事项,局部刺激 对胃肠有刺激性，口服易引起
5、食欲减退，恶心，呕吐，腹痛，宜饭后服用。长期应用引起齿龈增生，多见于儿童及青少年，停药可消退。,神经系统 药量过大引起中毒，导致小脑-前庭系统功能失调，表现为眼球震颤，复视，共济失调，严重可出现语言障碍，精神错乱昏迷。,造血系统 长期使用导致叶酸缺乏，发生巨幼红细胞贫血。,变态反应 皮疹，血细胞减少和肝坏死。长期服用者应定期检查血常规和肝功能。,骨骼系统 本药诱导肝药酶，加速维生素D代谢，长期应用导致低血钙症。必要时应用维生素D预防。,药物相互作用,蛋白结合率相关,保泰松、磺胺类、水杨酸类、苯二氮卓类和口服抗凝血药可与PHT竞争结合血浆蛋白结合部位，使后者血药浓度增加,代谢相关,PHT为肝药酶
6、诱导剂，与糖皮质激素、含雌激素的口服避孕药、环孢素、左旋多巴等合用时，加速上述药物代谢，降低疗效。,同时，PHT也可被肝药酶代谢，氯霉素、异烟肼通过肝药酶抑制作用，降低PHT的代谢，使其血药浓度升高，从而增加疗效或引起不良反应；PB和CBZ通过肝药酶诱导加速其代谢，从而降低血药浓度。,禁忌证,对乙内酰脲类药物过敏者-度房室阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓妊娠妇女禁用，早期致畸胎（D),2、苯二氮卓类,常用药品 地西泮（安定）氯硝西泮（氯硝安定）硝西泮,作用于GABA受体，加速与GABA受体偶联的Cl-通道开放的频率，使Cl-内流增加。,安定静脉注射为癫痫持续状态首选之一；氯硝西泮为较广谱抗癫痫药
7、，对于癫痫小发作强于安定，静注用于癫痫持续状态；硝西泮主要用于癫痫小发作。,此类药物副作用为疲倦，嗜睡。突然停药后的反跳现象会引起癫痫发作，长期应用会产生耐受性。,3、二苯并氮卓类,卡马西平,奥卡西平,卡马西平 CarbamazepineCBZ,药理作用及机制 降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，从而降低细胞 的兴奋性。增强GABA的突触传递功能。对突触部位的强直后期强化 的抑制，限制癫痫灶异常放电的扩散。作用于突触前膜，减少神经递质（NA，Ach和谷氨酸等）的释放。,CBZ对复杂部分性、单纯部分性、原发或继发性全身强直-阵挛发作有效，可单独或与其他抗癫痫药合用。可作为部分性发作的首选药
8、。对失神发作（小发作）和肌阵挛发作无效。,药代动力学,口服吸收慢而不规律，食物摄取不影响其吸收,血药浓度个体差异大，需监测血药浓度，个体化给药。MEC为4-12g/ml,CBZ在肝中通过CYP3A4和2C8代谢，代谢产物10，11-环氧化物（CBZ-E）仍具有药理活性；大部分经肾排泄，小部分经粪便排泄,由于CBZ存在自身诱导作用，随着用药时间延长，其半衰期缩短；开始为24h，2-4周后降至8h,活性产物,用法用量,成人：初始剂量每次100-200mg，每日1-2次，逐渐增加至最佳疗效（通常为每次400mg，每天2-3次）。某些患者需要每日1600mg，甚至2000mg。儿童：4岁及4岁以下，初
9、始剂量20-60mg/d，隔天增加20-60mg。4岁以上，初始剂量100mg/d，每周增加100mg。,不良反应与注意事项,胃肠道 恶心 呕吐 口干 腹泻,神经系统 头晕 头痛 复视（最早发生）共济失调 嗜睡 镇静 疲劳 眼球震颤,内分泌系统 由于ADH样作用引起的浮肿、体液潴留、体重增加 稀释性低钠血症或水中毒，常伴有嗜睡，呕吐，头痛，意识模糊和神经系统异常。需监测血钠,血液系统 粒细胞缺乏症 再障 巨幼红细胞贫血 血小板减少 用药期间监测血细胞计数，若出现骨髓抑制须停药；出现发烧，咽喉痛，皮疹，口腔溃疡，出血点等，应及时就医。,皮肤 皮疹 荨麻疹 瘙痒 SJS TEN 红斑狼疮综合征,肝
10、毒性 肝功能检查结果升高到正常范围上限3倍，需停药,为什么要进行卡马西平的基因检测？,严重的皮肤反应,不同的人白细胞抗原HLA等位基因在易感人群发生免疫介导不良反应的过程中起作用（种族特异性）与HLA-A 3101等位基因的关系 发生SJS TEN DRESS AGEP和斑丘疹相关 日本和美洲人群 与HLA-B 1502等位基因的关系 SJS TEN的发生相关 多发生在亚洲人群对于危险种族的患者，在开始治疗前，应进行基因检测，阳性患者，避免使用。正在使用卡马西平的患者，不建议再做基因筛查遗传筛查的局限性其他一过性的皮肤反应应密切观察，一旦加重，应停药,药物相互作用,CBZ是CYP3A4强效诱导
11、剂，也主要经CYP3A4代谢。,合用导致CBZ血药浓度升高的药物大环内酯类抗生素 抗抑郁药（氟西汀 帕罗西汀 奥氮平 地昔帕明）唑类抗真菌药 H1受体阻断剂（氯雷他定 特非那定）胃肠道（西咪替丁 奥美拉唑）异烟肼 葡萄柚,合用导致CBZ血药浓度降低的药物抗癫痫药（奥卡西平 苯巴比妥 苯妥英钠 扑米酮）抗肿瘤药（顺铂 阿霉素）利福平 茶碱类 异维A酸,降低血药浓度的药物对乙酰氨基酚 香豆素类抗凝药 抗抑郁药（西酞普兰 舍曲林 丙米嗪 阿米替林）抗癫痫药（氯硝西泮 拉莫三嗪 奥卡西平 托吡酯 丙戊酸）糖皮质激素 环孢素,禁忌证,对已知CBZ和具有三环类药物过敏者房室传导阻滞者血清铁异常者有骨髓抑制
12、史的患者具有肝卟啉病病史者 严重肝功能不全者与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用，至少间隔2周妊娠分级：D级 有致畸风险 颅面部畸形、指趾发育不全,奥卡西平 OxcarbazepineOXC,在BCZ的10位引入羰基合成奥卡西平,OXC为一前体药，吸收后在体内迅速还原成具有药理活性的代谢产物10,11-二氢-10-羟基卡马西平,OXC96%经肾脏排泄，仅1%以原型药物从尿排出。MEC为10-35g/ml,与BCZ相比，其具有不良反应少，毒性低，诱导肝药酶程度较低，减少了药物相互作用的优点。,少量,无活性,活性产物（MHD）,葡萄糖醛酸结合物,4、脂肪酸类（丙戊酸盐）,发现史1882年Burto
13、n在美国首次合成了丙戊酸，随后用作有机溶剂。1963年，法国的Meunierz在筛选抗癫痫药物进行动物实验时，意外发现丙戊酸本身有很强的抗癫痫作用。后来的实验显示，它的钠盐对电休克或化学方法诱导的惊厥本身有对抗作用，并且安全，进而研究和发展了一类具有脂肪酸结构的抗癫痫药物。1964年丙戊酸钠（sodium valproate）作为抗惊厥药物首先在临床使用。1967年其作为抗癫痫药在法国上市。,丙戊酸钠 Sodium valproate VPA,药理作用及机制丙戊酸为不含氮的广谱抗癫痫药物，分子中不含酰胺键，打破了传统抗癫痫药物的结构特征抑制Na+通道，降低细胞膜兴奋性抑制-氨基丁酸转移酶活性，
14、增强谷氨酸脱羧酶活性，进而使脑内GABA含量增高,VPA为广谱抗癫痫药，对全身性发作和部分性发作均有效,药代动力学,口服吸收迅速而完全，1-4h达峰，生物利用度可达100%，达稳态血浓度时间（Tss）需2-3天，缓释片为3-4天,血浆蛋白结合率高，MEC在50-100g/ml。,主要通过肝脏代谢。,代谢产物主要由肾排出,用法用量,丙戊酸钠片（0.2g）常用量：按15mg/kg/d或每日600-1200mg（3-6片）分2-3次服用；开始按5-10mg/kg/d，一周后增量至控制发作为止；每日极量为1.8-2.4g（9-12片）丙戊酸钠缓释片（德巴金 每片含0.5g丙戊酸钠：0.333g丙戊酸钠
15、和0.145g丙戊酸）剂量：起始剂量10-15mg/kg/d，每2-3天间隔增加药物剂量，1周内达到最佳剂量为20-30mg/kg/d服用方法：每日分1-2次口服；整片吞服，可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼,不良反应和注意事项,剂量相关性（多发生在治疗初期，通常在用药后几天消失）胃肠道 厌食 恶心 消化不良 呕吐 腹泻 神经系统症状 震颤、镇静、嗜睡、头痛、锥体外系 良性转氨酶增高 贫血、血小板减少 白细胞和血小板计数低下是减量指征 体重增加 为多囊卵巢综合征的危险因素，应监测体重罕见的特异质不良反应（虽与剂量无关，但可致命）不可逆的肝衰竭 风险因素包括：年龄小（尤其是2岁或以下）与其他抗癫
16、痫药联用 脑损伤、先天性代谢性疾病 急性出血性胰腺炎 幼童、严重癫痫发作、大脑损伤、联合用药 警惕胰腺炎临床症状：若出现持续性腹痛、恶心、反复呕吐，须检测血浆淀粉酶以确诊 粒细胞缺乏症,一过性的转氨酶升高、白细胞减少及血小板减少并不是威胁生命的不良反应，而血常规检测也并不能预期肝功能衰竭或血液病变，长期用药除监测血常规和肝功外，更重要的是教导患者了解肝脏和血液学功能紊乱的症状及体征，一旦发生及时就医。比如出现黄疸并且伴随癫痫突然发作、无力、厌食、虚弱感和嗜睡，须考虑肝脏毒性，并进行相关检查。纳洛酮可逆转丙戊酸钠过量导致的昏迷,不良反应和注意事项,药物相互作用,合用增加血药浓度 苯巴比妥、苯妥英
17、钠 三环类抗抑郁药 拉莫三嗪 卡马西平合用降低VPA血药浓度 碳青霉烯类 氨曲南 卡马西平 利福平合用增高VPA血药浓度 西咪替丁 红霉素 氟西汀与托吡酯合用可增加高氨血症或脑病的风险，治疗初期应加强监测。与抗凝药或抗血小板药合用，增加出血倾向，联合使用需对凝血情况进行监测。,禁忌证,对丙戊酸盐、双丙戊酸盐、丙戊酰胺或本品成分过敏禁用急、慢性肝炎患者有严重肝炎病史或家族史者，特别是肝卟啉病患者患有尿素循环障碍疾病（UCD）患者 UCD是一组不常见的遗传异常疾病，特别见于鸟氨酸氨 甲酰基转移酶缺陷的情况下，临床表现为高氨血症妊娠开始3个月用药导致的神经管缺陷（D级）,新型抗癫痫药,托吡酯 加巴喷
18、丁非氨酯 拉莫三嗪氨己烯酸 左乙拉西坦,5、-氨基丁酸（GABA）类似物,GABA是大脑皮质主要的抑制性递质，通过和GABA受体作用降低脑部的兴奋性。GABA类似物是从GABA结构出发设计而成的与GABA神经能有关的药物。,代表药物有加巴喷丁，氨己烯酸,-氨基丁酸,加巴喷丁,加巴喷丁 GabapentinGBP,药理作用及机制,不直接改变钠通道电流，也不改变神经元动作电位的稳定性放电结构与GABA同源，但对GABAA和GABAB受体均无亲和力，通过增加GABA合成和释放及减少其降解起到抗癫痫作用特异性与脑电压门控钙离子通道的2受体亚单位结合,主要用于12岁以上伴或不伴继发性全身性的部分性发作的
19、辅助治疗，3-12岁儿童的部分性发作的辅助治疗，对失神发作者无效。,适应症,药代动力学,口服易吸收，2-3h达峰；能透过血脑屏障；其生物利用度与剂量不成比例，当剂量增加时（每日超过900mg时），生物利用度下降；食物对其影响不大,广泛分布全身，尤其是胰腺和肾，不与血浆蛋白结合,体内不被代谢，与细胞色素P450无作用；消除属于一级动力学，t1/2为5-7h,以原型经肾脏排出，老年人和肾脏功能损伤患者，加巴喷丁血浆清除率下降；可以从血液透析中清除,用法用量,初始低剂量逐渐增至有效剂量 12岁以上患者 给药第一天采用每日一次，每次300mg（1粒）第二天为每日两次，每次300mg（2粒）第三天为每日
20、三次，每次300mg（3粒）之后维持此剂量服用 每日可增至1800-2400mg（6-8粒）3-12岁儿童患者 开始剂量10-15mg/kg/d，每日三次，有效剂量为25-35mg/kg/d，每日三次为减少头晕，嗜睡等不良反应，第一天用药可在睡前服用,12岁以上肾功能损伤或正在进行血透的患者推荐进行如下剂量调整,不良反应和注意事项,最常见的不良反应 嗜睡、疲劳、眩晕、头疼、运动失调、恶心呕吐、厌食偶见 复视、震颤、抑郁及情绪化倾向个别出现 出血性胰腺炎 如出现持续性腹痛、恶心、反复呕吐，应立即停药并 就医，以是否确诊胰腺炎 SJS 多形性红斑 可能出现血糖波动，因此糖尿病患者经常监测血糖，并及
21、时调整降糖药物用量妊娠分级 C级 动物试验致畸率为阳性（延迟骨化、输尿管积水、肾积水）,药物相互作用,加巴喷丁不经过肝代谢，不诱导细胞色素P450酶，不与血浆蛋白结合，故与其他药物相互作用较小，与其他抗癫痫药物使用，不影响其他药物的代谢。加巴喷丁经肾排泄，与锂盐合用有潜在风险，可逆性增加肾脏损害。文献报道，给予60mg吗啡控释胶囊2h再给予加巴喷丁600mg，后者平均AUC比未比用吗啡时增加了44%。抗酸剂（氢氧化铝）可降低加巴喷丁生物利用度约20%，建议加巴喷丁应在氢氧化铝服用至少2h后再用,禁忌证,对该药中任一成分过敏者、急性胰腺炎患者禁用对于原发性全身性，如失神发作的患者无效,6、拉莫三
22、嗪LamotrigineLTG,发现史叶酸可诱发癫痫发作，一些抗惊厥药物（苯妥英钠）有抗叶酸活性的作用最初评价拉莫三嗪可以作为一种抗惊厥药的前提是因为其可抑制二氢叶酸还原酶而抑制叶酸活性但后来发现，其抑制幅度较小，但抗惊厥特性仍然显著,药理作用及机制,阻断电压-使用-依赖性Na+离子通道，允许随后的正常去极化，并且抑制抽搐发作和缺氧发作时的冲动发放抑制谷氨酸释放导致的局部缺血，因此具有神经保护作用抑制谷氨酸诱发的动作电位的爆发。,适应症,用于其他抗癫痫药不能控制的部分性和全身性癫痫发作的辅助治疗。,药代动力学,吸收迅速，快速通过血-脑屏障，2-3h达峰，进食无影响,血浆蛋白结合率较低（55%）
23、，不易产生中毒反应,主要通过UDP-葡萄糖醛酸转移酶代谢，为一代动力学过程，与细胞色素P450无影响，有轻度自身诱导作用,经肾排泄，t1/2为27h，其半衰期受到药物的影响,不良反应,中枢神经系统不良反应 眩晕 头痛 复视消化道症状主要为恶心、呕吐、厌食等可能存在肝毒性皮疹是导致撤药的常见原因,7、左乙拉西坦LevetiracetamLEV,药理作用及机制 左乙拉西坦为吡咯烷酮衍生物,是一种具有全新抗癫痫作用机制的新型抗癫痫药物。其作用靶点是中枢神经的突触囊泡蛋白(synaptic vescleprotein 2 A)SV2A。SV2A是一种具有12个跨膜域的糖蛋白，广泛分布于中枢神经系统和内
24、分泌细胞，调节突触囊泡的胞外分泌功能和突触前神经递质的释放。,适应症,成人及4岁以上儿童癫痫患者部分性发作的加用治疗，同时也逐渐扩展到新诊断癫痫的单药治疗,药代动力学,口服吸收迅速，生物利用度接近100%，进食对其吸收程度没有影响,不与血浆蛋白结合,LEV主要代谢途径是通过水解酶的乙酰胺化（24%），不通过CYP450酶代谢，产物没有药理活性；也没有肝药酶诱导作用；由于LEV吸收完全且代谢呈线性关系，其血药浓度可根据口服剂量mg/kg进行预测，无需进行血药浓度监测,t1/2为6-8h，经肾脏排泄（95%），老年患者和肾功能损伤患者需减量,用法用量,成人和青少年 体重50kg 起始剂量为500m
25、g/次，每日2次；根据临床效果和耐受性，每日剂量可增加至1500mg，每日2次；剂量变化应每2-4周增加或减少500mg4-17岁儿童和青少年 体重50kg 起始剂量10mg/kg，每日2次，剂量可增至30mg/kg老年人（65岁）根据肾功能调整剂量轻中度肝损伤病人，无需调整给药剂量,肾功能受损病人的剂量,不良反应和注意事项,常见不良反应少，主要是乏力疲劳、嗜睡、头晕、无力及血小板减少。可引起的精神和行为不良反应：如抑郁、神经质敌意、情绪不稳定和焦虑等治疗中的突然停药，可导致患者的癫痫发作频次增加，应逐渐停药,8、托吡酯 TopiramateTPM,托吡酯是一种新型、广谱、高效、具有多种机制的
26、抗癫痫药，易透过血脑屏障，药物口服后 80%以原型从肾脏排泄。,作用机制阻断电压依赖性Na+通道，限制持续反复放电增强 GABA 介导的抑制性作用抑制兴奋性氨基酸的激动作用,适应症可用于成人癫痫部分发作、脑性瘫痪并癫痫及小儿癫痫,不良反应,最常见的不良反应主要为与中枢神经系统相关的症状，包括：共济失调、注意力受损、意识模糊、头晕、疲劳、感觉异常、嗜睡和思维异常。有个例血栓栓塞的报道，其与药物间的相关性不明确。食欲缺乏或体重下降 有别于其他抗癫痫药物引起的胃部刺激或体重增加的症状,三、AEDs的药代动力学特征,中国癫痫临床诊疗指南 2006年9月 人民卫生出版社,四、抗癫痫药物的选择,新诊断的癫
27、痫患者可以服用单一AEDs控制发作,根据发作类型和综合征分类选择药物,同时考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。,五、抗癫痫药物应用的一般原则,1、正确选药,根据发作类型的选药原则,2.剂量个体化,3.联合用药适应证选择,4.关于停药换药,5.关于毒副作用,抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔1
28、周调整一次剂量。,剂量个体化,联合用药适应证选择,真正难治性癫痫或具有混合性发作特征的患者才需要联合用药对于抗癫痫药物治疗不顺利者必要时应重新考虑诊断问题尽量将不同作用机制的药物配伍使用，以临床效果最好、患者经济负担最轻为最终目标。,关于停药换药,癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。,关于毒副作用,大多数AEDs在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。AEDs可能出现自杀或自杀意念和行为的情况，因此应该监测患者是否出现抑郁或有自杀意念的症状及行为，并给予合适的处理。,参考资料,1、中国癫痫临床诊疗指南.北京：人民卫生出版社,20062、江开达.精神药理学.北京：人民卫生出版社,20072、朱依谆,殷明.药理学（第七版）.北京：人民卫生出版社,20113、尤启东.药物化学（第七版）.北京：人民卫生出版社,2011,谢谢各位的聆听,
