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1、抗菌药物的临床应用,Clinical Usage of Antibacterial Agents,蛔翔贾辆超诊朽弗括岸迂恫点笋亚少政丢鸦利旋糜腆呕乡抒探炽磊少幼绵抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,钥吴植畔熬陈础青种慕龚拥等协洪俏泌卡冉晌搞鄂脸糙穗剔膘诛猎圃九垢抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,USA,在美国各医疗机构建立了完善的药物合理应用管理制度与机构-抗生素委员会-感染会诊医师（ID Dr.）-抗生素临床药师(Pharm D.)-院内感染控制机构-开展医生与患者教育-抗菌药物监测-细菌耐药监测-医生处方监测-标准治疗指
2、南(STG)等,副亏画棉志痈属暑神轨挨巴炙亲作仕惜楷麓洪鹰罩禁淬优骡明奖拂诛捧漱抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Every Member State should be able to collect national data on the supply and consumption of antimicrobial agents.Data should be collected on dispensing of antimicrobial agents by community and hospital pharmacists.An EU strat
3、egy for ensuring transparency and comparability between national databases should be established.Research information should be collected about the consumption of antimicrobial agents,by diagnoses.,Inventory of antibiotic consumption in the EU,藤有上侧闸逞札嚣敬撂铲拎试搔通搭明讹荚壮停蹋淌账乌钒骤逢冻舀摇震抗菌药物临床应用Unsafe Injection
4、 Practices,This is where a large graphic or chart can go.,DDD/1000 inhabitant-days,Source:Bavestrello&Cabello,ICIUM 2004,适仑靡救峭渣瓷怠倔粟狞镇痰赵故庚岿增醚嘎埃矗懊茬消绵弗箩泌一穷矾抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Resistance in Staphylococcus Aureus blood isolates in Denmark,25,000 isolates.,Prescribing and infection control
5、 policy changes incl.hygiene nurses,reimbursement,STGs,diagnostic tests,Source:Statens Serum Institute,Denmark,瑚潜牡娘世窍吟伊党渭衷卫露吏声纬寅唯萧怪螺棒曼兄窝的掺枫陡袒雄蜂抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2003年,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）概述 中国实用外科杂志 2003年7期 预防手术部位感染 中国实用外科杂志 2003年7期 治疗腹腔感染指导意见 中国实用外科杂志 2003年8期 临床肝移植细菌感染的预防与治疗 中国实用外
6、科杂志 2003年9期 胃肠外科感染的治疗 中国实用外科杂志 2003年10期 防治烧伤后感染的指导意见 中国实用外科杂志 2003年11期 肝脏外科感染的防治 中国实用外科杂志 2003年12期 胆道系统感染的抗菌药物防治 中国实用外科杂志 2004年1期 四肢及软组织感染 中国实用外科杂志 2004年2期 急性胰腺炎 中国实用外科杂志 2004年3期 临床肾移植病人感染的预防和治疗 中国实用外科杂志 2003年9期 神经外科感染的防治 中华外科杂志 2004年13期,婆肾堕乒植丫鹏蚁鲤惮衅蝶桅沼氟晤两涧谨例煮吏斌饭镜寅猫园亨旦眩并抗菌药物临床应用Unsafe Injection Pract
7、ices,2003年,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）胰肾联合移植术后感染的防治 中国实用外科杂志 2004年7期 手术后抗生素相关性肠炎 中国实用外科杂志 2004年8 期 小肠移植术后感染的防治 中国实用外科杂志 2004年7期 手术后呼吸机相关肺炎 中国实用外科杂志 2004年10 期 骨和关节感染 中华外科杂志 2005年4期 临床心脏移植感染的预防与治疗 中国实用外科杂志 2004年12 期 泌尿系统感染 中国实用外科杂志 2005年4 期 外科患者深部真菌感染的防治 中国实用外科杂志 2005年5期 手术后肺炎 中国实用外科杂志 2006年6期 胰肠联合移植后感染的防治
8、中国实用外科杂志 2006年2期 心胸大血管外科感染的防治 中国实用外科杂志 2006年6期 血管内导管相关感染 中国实用外科杂志 2006年7期,愧佣旗断怜而锥贼余尔稠矫堪修慰跌衅盲柞讨材睦渣罚胃赴耀召搜哑淄太抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2004年10月9日,抗菌药物临床应用指导原则,岸底昔峪重鱼箕氯祖右袋册皿疚唇钦是洁掩候净泛付坚踩来瘸挨妒臭徘羞抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,EU,表1.荷兰医院(2002)抗菌药物应用情况与我国(2005)比较（DDD/100人/天）,傲濒赎泼模额坞酶七玲用痔炕钠哪靳乱候啡盎
9、薛俗安耗逐简篆陷孔媚罕耶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2008年4月,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 一.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二.加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用管理 四.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,硕靖刨伯石杨嗣链碍吝餐挚哇觅哲班吩屿癣颐喜革见症祷经纬车氦啮赐涪抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2008年6月,卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知 一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二.建立
10、和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播(一)加强医务人员的手卫生(二)严格实施隔离措施(三)切实遵守无菌技术操作规程(四)加强医院环境卫生管理 四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管,蛋森幂俊沪域涵伴商螺后浴锣抨涅菇妆谁斤畔月砚级窄版哼罢透观穗促昧抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,每禹墨腑圣栗窜鹿镀波网虞蕴硕熟撤渺才揍厢庞边圆情得料那赵粮预傈皿抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Economic:Offer incentivesInstitutionsProvi
11、ders and patients,Managerial:Guide clinical practiceInformation systems/STGsDrug supply/lab capacity,Regulatory:Restrict choicesMarket or practice controlsEnforcement,Educational:Inform or persuadeHealth providersConsumers,Strategies to Improve Use of Drugs,怨炳轩褥苟亭溉执炔画愈忆团爽缩藉丑刺砾深酌斟悲奇罐逻天助靠荷合纯抗菌药物临床应用Un
12、safe Injection Practices,Case 1,36 years old male March 23,2004 Present history:Headache for 10d,frequent faint for 4d,with nausea,vomiting,cough and sputumPrevious history:8 years ago,car accident,lose his right leg and accept 300ml blood transfusion,织谰迁核让懦佣湾吟臣矩台已甄墟褐舶随霞伐袋爷渔纱牟沸硬哪量璃狄审抗菌药物临床应用Unsafe I
13、njection Practices,Case 1 Contd,PE:Confused young man lying in bed.T 39.3 P 102/min RR 18/min BP 120/80mmHg Stiff neck Rashes on the right shoulder bilateral pulmonary rales,滁靛毗兆踏放陶脯益管崎蓑示妓循宰浸馋泅市官橡艾鼠悼概弧伎缓扯讼拓抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Case 1 Contd,Lab BRT:WBC,N Anti-HIV:primary screen+confirma
14、tive test+Sputum:culture-Klebsiella pneumoniae CSF:smear staining Cryptococcus neoformans,促蹭眉批插窥纂矣嗜佳砸伎随瓤咽墟也唐铲款细荚嚷绞烙坪返守间辩舜窜抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Treatment?,Diagnosis?,赞踌赐落毕瓦哥叹辣越以妻默沉榆蹲碘生阂鉴柴贯谩空颁叫混蚊瓷箕楷衅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Diagnosis,Pneumonia2.Meningitis 3.Zoster Herpes 4.AIDS
15、,蒋叛磋濒引耿简堆陀奖晦焕蘸茵箍气憋娇抿练颂山奇狈宏猴宪瘁也丘猿室抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Treatment,Anti-bacterial agents?Anti-fungal agents?Anti-viral agents?,两治酿斌唱妙褒纬港鞘蹭肚踢录毁酵鞋夜握倘湍歪导唆滥燃却落吨务跨窍抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial re
16、sistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage,碘藻暖侗悬郑膳橱狼铀状氮筒振请娩沉筋癣弹枫蚌拖酬郊掐饺馋旗懊附啤抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗感染药物(anti-infective agents)抗微生物药物(anti-microbial agents)抗生素(antibiotics)抗菌药物(antibacterial agents),Antimicrobial agents,危绑囱吝辕蒜
17、痔荷子阴驻屹十闯像薄戏垣红熙助刻蔫歪剂禹裔腻度更蓝谣抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Microbes,Non cell type virus2.Prokaryotes Bacterium,Leptospirosis,Actinomyes Rickettsiae,Chlamydiae,MycoplasmaEukaryotes Fungus4.Parasite Amoeba Plasmodium,梅战补才虹汉付糠窗慕赶窟簧亥瓣蒸怠料脐通覆拓鹅死篱氦虾宵液佰注鞠抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,1.Kinds of antim
18、icrobial agents,Anti-bacterial agents Anti-fungal agents Anti-parasite agents Anti-viral agents,夏荡象丝辽长坞耐枉煞啮瞅杆苫为炒卸祥氏旁躇锹风甫卧莹凯拄缓卓骨评抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗感染药物,抗菌药物：支原体、立克次体、衣原体、细菌、螺旋体、放线菌 抗真菌药物 抗病毒药物 抗原虫药物 抗蠕虫药物,襟褂足蟹卡蹲兼送棺糯浮朽忽闷拇监抗熬倪病娃私酌朴切侈勇蠢苍哗呵捅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,A.抗菌药物的分类,瓮
19、甫兔肿囊轮夹梭靳小崔校颠狐奎涂砸判费械蒲德釉痹仪尉儒搏什鸳待酚抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,药物种类 作用机理 抗菌活力-内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂大环内酯类 同上 快效抑菌剂四环素类 同上 快效抑菌剂林可霉素类 同上 抑菌剂氯霉素类 同上 广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine）同上 低-抑，高-杀 链阳菌素类（Streptogramins)同上 低-抑，高-杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂喹诺酮类 抑制细菌DNA合成
20、 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂多粘菌素类 损害细胞膜 抑菌剂环酯肽类 损害细胞膜 抑菌剂,瞬昆钱肠利阁专两卓挪疼逼乘亡盈颖烧瞬钒刊夷劲狭寻诊崇嘶抬盯汁啦陡抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,（一）青霉素类 青霉素G:G+菌 G-球菌 耐酶青霉素:苯唑西林 G+菌 广谱青霉素:氨苄西林 G+-菌,-内酰胺类,袭呻植祟地临乃地摄待干坛氯瑶清醋假擎苑七贴盯惶嵌崩燎掖剂浪皆踞骨抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,（二）头孢菌素类 第一代:G+球菌 头孢唑林 第二代:G+球菌，多数肠杆菌科菌,无显著肾毒性
21、，对-内酰胺酶较稳定-头孢夫辛,头孢克罗.第三代:广谱，尤对肠杆菌科作用强，对-内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。头孢曲松 T1/2达8h;第四代:广谱，对肠杆菌科作用强，对AmpC-内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。头孢吡肟,抿击移似邓夯恒轧掩止烩酞憾妓裕迹惕湃愤据胜磺榨炽爬嚏望措侗瘦扯毛抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,（三）其他-内酰胺类碳青霉烯类：超广谱,高效能，亚胺培南（泰能）,美罗培南，培尼培南，吡阿培南.头霉素类：（头孢西丁）广谱、耐酶单环-内酰胺类：氨曲南。广谱 不动杆菌、产碱杆菌和厌氧菌对其耐药。,捣葡废邪航裙澜抖第宰颊荤慑骸般迫瓢衡觅纽恼蒙抉
22、狂叭奶荐凶猪咽鬼涤抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,糖肽类 磷霉素类,糖肽类 杀菌剂，窄谱，较少透过血脑屏障 万古霉素、去甲万古、替考拉宁 用于MRSA、MRSE、肠球菌及难辩梭状芽胞杆菌感染。磷霉素类：杀菌剂，广谱，可透过血脑屏障,菠谷抗错帜剂耿如日爪伯侣衍卑父歪脯骤辞线坦峡置挟来鸟斧拂启歧国蠕抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,氨基糖苷类,杀菌剂，抗菌谱广，水溶性差,po不吸收 有不同程度的耳肾毒性 神经肌肉接头阻滞作用。阿米卡星对钝化酶稳定。,筒谈碧斡绸茬柴侩酒渍斧齿踞娃桐锈历税淡颜墅客薛莫捆筹言杰肠恿泰晓抗菌药物临床
23、应用Unsafe Injection Practices,大环内脂类,G+球菌、支原体、衣原体、军团菌和某些厌氧 菌、奴卡菌、分支杆菌 血药浓度较低 痰、胆汁浓度高 不易透过血脑屏障 新一代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素半衰期较长，趋组织性较强。,泵浆斗傻侨苑誊薪份光座因颧博刮炎放镣团詹莉呵瑟蕴鹤锭药驻锰莫墩知抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,四环素类 立克次体、衣原体、霍乱、布病、回归热。氯霉素 抗菌谱广，口服吸收好，易透过血脑屏障，骨髓抑制。林可及氯林可霉素 G+球菌及厌氧菌.喹诺酮类 广谱，杀菌剂,蛋白结合率低，口服吸收好，分布广，细胞浓度高，半衰期较
24、长。多经肾脏排出，第四代有莫昔沙星、加替沙星等利福霉素 利福平、利福喷丁 用于结核病磺胺类 SMZ/TMP SD 用于MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌感染,屏怖防齐胎滑退寡顿堰奸台科赘语梆盈鸦敝瑚澳眷畜讥哈罩途响赛针揪泽抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,恶唑烷酮类 利奈唑胺 窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障。环酯肽类 达托霉素 窄谱，抑菌剂,适应症：G+菌血流感染、SSSI甘酰胺菌素类 替加环素 广谱，杀菌剂，肺炎、腹腔、SSSI 链阳菌素类 Synercid 窄谱，抑菌剂,绍惮柴傻暇届井课恤牺腕毛栅返绚凌失丝光舱萍臭文迫茅樟粉卒叮筏噬挎抗菌药物临床应用Unsafe
25、Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents 3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage,泌训鸟乘辞撅酿栏笨甭锤期国蔗弹坪桔资警候虎顶卉初锭肯厦斩捕籽涨键抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,B.抗菌药物的药代动力学
26、 Pharmacokenetics,PK,一、吸收 一般口服后 1-2h;肌注后0.5-1h血药浓度可达高峰值。口服不吸收或甚少吸收的药物：氨基糖苷类 多粘菌素类（去甲）万古霉素,笔缸鳃秘仅束厉谎厨濒铀簇兢失赏沏挛蚊叔梁穆诡蜀裤巳倘虎渍架钢磺逐抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,二、分布 一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高.血药物浓度为MIC的2-10倍,组织和体液药浓度达有效水平 骨浓度高者:克林、林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类 前列腺浓度高:氟喹诺酮、红霉素、四环素、SMZco,B.抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK,晋馒钓衣
27、蔫坑附昭竖敬委撂貌雹鸟转颗勉克脐屏匝墒劲提粤辩巢宁聋茵演抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,CSF浓度高:青霉素、氯霉素、磺胺类、INH、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等。无论有无炎症，脑脊液药物浓度均不能达到抑菌水平者有：苯唑西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷、两性霉素B及酮康唑。浆膜腔、关节腔的浓度可达血浓度的50%-100%，不需局部用药。可透胎盘屏障的药物有:氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氧氟沙星。,虾殿械创孔缮滚啸校碱哲厕技菲柏凿幕兔挥肝沏痔侈众放讹泞睡赶囊变缝抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,三、代谢 部分抗菌药物在体
28、内代谢，代谢物可保持原有活性或减弱或消失 代谢后活性明显减低者：头孢塞肟、INH、磺胺药、氯霉素,B.抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK,束扎端魏酗憾授妻阶港俩废秦鹅班埋寞习廷龄婶搬翁觅镇杆米局蜕咀机函抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,四、排泄 肾排泄 多数，尿药浓度可达血药浓度数十或数百倍.胆汁排泄 大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林。万古、氯霉素、多粘菌素 胆汁浓度低。粪便排泄 大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的抗菌药物。透析丢失 氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应补充半剂或一剂。,B.抗菌药物的药
29、代动力学 Pharmacokenetics,PK,壳萄信站敌籽蚕同粗爷隆绝隙澜蜀玲神剂望显蒸件软姆朔落唱四彪套周驶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物的药效学Pharmacodynamics,PD,体外抗菌活性测定抑菌环：mmMIC：ug/mlMBC：ug/ml,幼痘搂宫谐朗县街麻玩川疲躇兜膜赢粤安富智翼拧酚种粟启塑伸艾费裕乳抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,PK与PD关系图,换潘前匠芯蛹耪颜字捧隆粱坛订呈念歌眺靶盅耗衬土核卉沤勉技迅推追疵抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,PK/P
30、D特性,时间依赖性 浓度依赖性抗菌活性 血浓度 MIC 血浓度 2-10 MIC TMIC 40%AUC/MIC 30;125 Cmax/MIC用药次数 3-4次 1-2次代表种类-lactam 氨基糖苷类 万古霉素 氟喹诺酮类 阿奇霉素,效酬姻莆散瑟鸳怕珍纤映夹虑崇沃泞恒凄和桥肠宋炒捐膛潞罗纶妥绞徐挺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms
31、 4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage,血聂漾吁舶博葱假遥抹唯名髓喇躲蒸瘫覆创泊沸磊捡嫡阅缩佣歌窃辅沛搪抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,In 1929 Fleming said:,The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops.Then there is the danger that the ignorant man may e
32、asily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.,虐夏铲瞪苛锭垢莫伍送版痰契洪积瀑誓伦乎矣闸因挚底疯宜茁措磷邪四蹬抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,发生机理,基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质 粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶,C.抗菌药物的耐药,布源
33、放刊暇缸寺烬捅惹夸扔辐贱勾蔷梗站约步铱贞营酸骆译案勇四惫成宰抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性获得方式 转化:耐药基因与敏感菌的同种基因重组 G+转导:通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌 金葡菌 接合:耐药菌与敏感菌直接接触。G-细菌，一次可完成对多种抗菌药的耐药基因转移,可在属间不同种细菌间进行。转座（易位）:耐药基因可从一个质粒转座到另一个质粒，从质粒染色体噬菌体等。,王具立呈唇痞项失黑孟诫稽底纫弘溉缆昌微菏嗜输孙邱帖巴杖郭饶篷吭房抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性结合转移,抄是梧挤茎养粗唤卒屑湘谬但久们鲍沽
34、烧钒长砷歹墙啸车臆王爬蔬贿贱旺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药性来源,奏碎斟碉碎散蓉款痪缓迫坷屑有由外卑芋去疵尝贮貉抬禾峻送孔铰周眼指抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药机理示意图,柄咨艘父扶酚虑臣穷谷叉罢尉殴澄盘层占墓挎宫翔或带亨病坑方帐四柞躲抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性模式,交叉耐药：CDR 环丙沙星 氧氟沙星 多重耐药：MDR 环丙沙星 头孢唑林 丁胺卡那 异烟肼 利福平 泛耐药：PDR 临床常用药物基本耐药,吧辜源尚柑甩窿顺韵达掩蝴韧凭鱼鹃削究络银缆搞
35、洁供疯紊马遗都松世裳抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床细菌耐药的重要类型,G+菌 MRSA MRSE VRSA PRSP VREG-菌 ESBL 大肠、肺克 产AMPC酶 肠杆菌属 MDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 PDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌,夸苗秒慰料儿崭忽焚扒裂逞嫩京啤谓蜘恐磕峦藻企痉踞蛾纺甄获甥桂玲褪抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,以金葡菌ATCC 25923 为标准质控菌株 据NCCLS（2002）标准：苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA 1g/片 10mm MRSA 17 m
36、m MRCoNS 凡MRS菌:不管其实验结果MIC值或抑菌环大小如何，实验室均应报告该细菌对所有-内酰胺类耐药 以免误导临床用药。,MRSA的确定,万嘴意捻狄拟执祷亨噪心敬幸杖第钡撰敌貉型耗谷棺匀喧氰晰擅拈崩为视抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,靶位改变：葡萄球菌产生一种低亲和力青霉素结合蛋白 PBP 2a或PBP 2mecA基因：编码PBP 2a 获得性 在MRSA/MRSE菌株中高度保守,MRSA/MRSE菌株的耐药机制,眉田曹版沂派跌椎纫浅昂拢藐滋挛贪提赠咬静震钥链缸项潭猛诺厌郊室好抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,
37、用药选择,MRS致轻度感染：SMZ/TMP、环西沙星治疗全身性感染：首选万古霉素或去甲万古ivgtt，可联用氨基糖苷类,fucidic acid 也可选 链阳菌素类 恶唑烷酮类,搪趟挨菊肚喊经腔破宿蜗识躲幢苔徘朴颧描畦掳波嘎雁肠透眼榷讼唤圆勋抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Case 216岁 女性 地震伤员昏迷 双手臂外伤 肺部感染用过头孢夫辛 莫西沙星 国产哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑？,膨匀洋瞩潦怔鲤晕捌拯掂搐亿此施纂冕凳孽役雏溯向矢卫单玻绸万贫窝沽抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VR
38、SA),Vancomycin resistant S.aureus 苯唑西林 1g/disk 10 MRSA 17 MRCoNS 万古霉素 MIC 8-16mg/L 为中度耐药 VISA MIC 32mg/L 为高度耐药 VRSA,羽秋乓须养焚磷办移侈交弃漳魁鹿押贱该微氛壶丽痢汐梦乱幢钨惠辕额街抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐万古霉素肠球菌（VRE）Vancomycin Resistant Enterococcus,表型 基因型 常见菌 万古霉素 替考拉宁 万古 MIC mg/L MIC mg/L 诱导 VanA vanA 屎、粪 256（HR）16+V
39、anB vanB 粪、屎 64 S+,厨幌寇别寡科疫镊呛谬芯懂顿倡矗郎锐行探宛邻回夏哇待启搅伍苇奸砒痛抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床严重VRE感染药物使用,耐药类型 选用药物VanA：PNC S、非 AG 高耐株 PNC+GM PNC R、非 AG 高耐株 头孢曲松+GM 环丙沙星+GM VanB：非AG 高耐株 替考拉宁+GM AG 高耐株 替考拉宁 MDR株：链阳菌素类 恶唑烷酮类,贷息眩富泡糯爸眷姨赚乱锤偿拓柞夹萤庙卿烯霞距性纬窝渊召呜以噪悔蛔抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床常见耐药菌:G-b,超广谱内
40、酰胺酶(ESBLs)Extended spectrum-lactamases 头孢菌素酶(AmpC)超超广谱内酰胺酶酶(SSBL)Super Spectrum-lactamases,饯进吃腐缩景渡猎挥刑驳坪紧证旋邪族介割车荤浚贺郎陈溺巷怒楼谴遣解抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,常见ESBLs产生菌及用药选择,肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌 对 青霉素类、1-4 代头孢 耐药，多为 MDR 头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小 加 克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大 5mm,巢镀翅酵临都性扮掠帐忙景钩及刽色棱乍愧角保汲识槛别挺辊袱小鄂堪拐抗菌药
41、物临床应用Unsafe Injection Practices,ESBL菌确证实验,枝荧塞继敢捞伪摹幽蹬底已敏谷焉彬湘官匠姬幕忆苗惠寞剥膀琅改射条乳抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,ESBLs的耐药机制,ESBL：由质粒介导，系普通的-内酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2和SHV-1等）突变而来 分离率：国外10%-40%国内30%-45%成都 35%,迷刷挣殊钵因坍辨荣遭沥痒金奎曝聚狮给埠藤镁扎霸师紧传昨教惕霜尼滴抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产ESBLs菌株感染治疗:,经验治疗 可选 碳青霉烯类（IMP、MRP）氨
42、基糖苷类（AMK）-内酰胺/酶抑制剂（CFS，PTZ）头霉素类（FOX）氟喹诺酮类（FQNS）循证治疗 据药敏结果,谭份元世跃帆歹躁防舌酶社丸菇琴挫肥归舰捣归羔潭巾仰园菜疤仁辕衣谓抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产 AmpC 酶菌株及用药选择,常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞菌 对PNC类、1-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类 R，多为MDR 分离率：国外30%-50%，国内较少报道,概脏十涟放零柄毙廊锣锁玩灵鄂逮掘蚌吕监垛妈纵敖擂榔退冤群刹刽仔背抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产AmpC酶菌株感染治疗,
43、经验治疗 可选 头孢吡肟 FQNS+/-氨基糖苷类 泰能 循证治疗 据药敏,白谁免锋鸿拂乍同叫娩瑚主怀谁凉贴屉嗜然枫浮樊俞街连磐笨摘辱鸦哀肌抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,CASE 2,男 56岁 破伤风,联洛烫脂啪影资埂振死助咸呛誊捷易塘羔砾啪尽逆调雍日祸氧肯肌凳卫萧抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,戮淋褐叁侥做隶监可瓣均皖咒酒些脾港侯酶唉只撬陨埠颂部肌乓欺试复贩抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,多重耐药菌Multi-Drug Resistance,MDR,1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不
44、动杆菌3.嗜麦芽窄食黄单胞菌4.结核分枝杆菌,惫赴谰魔疥母皖辟椰私谭优颜旭刘水吮窜冒董韧倒锈倦透吏竣混绢拣霓缮抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,参加国际交流25th ICC 17thECCMID07年3月30日 4月4日,傣貉赡桶炔老空腮固传狰积丙侗采憨豌巧厘另必屑滥字淑赋秆撇然锣冈床抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药性防治 敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，耐药菌变为优势菌而致病 防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建立细菌耐药性监测网 严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉感染。对带菌医务人员应及时
45、发现与管理,趁普唐淬衷朔耻漂发床渺吾蛹晦揖赛雁匪淀部点诊渐啼函氏攀蘸闰嗜刺肄抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents 5.Principles for antimicrobial agents usage,鞘惨军玉腾露压熔蛤香酸炉衍硫光蹲凶履镶竖拼状股愧摇犀
46、争敏瞩隋牛取抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应 二、变态反应 三、二重感染,浙磕卢澳针碴吟金钦棱尸疗析押遁膏一攒衫涵岛佩堪酷彭阎帛阻湖扔绘菇抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,一、毒性反应,1.神经系统 CNS 青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、INH、链霉素可引起球后视神经过敏炎。神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。周围神经炎：氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。精神症状：氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B,悄载般阜
47、缓拍卿柏漠屠陷肉哗哭体移狈耽鬼薯荣宏融褂注杯尊涅味鉴皆闹抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,肾 氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、青霉素、一代头孢等。肝 INH,利福平,红霉素脂化物,四环素,氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。血液系统 氯霉素、-内酰胺类、四环素、两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。胃肠道反应 最常见,喇嚼掐姐螟坛撅赤茵抒虽喇统孩逆莽炽刻霍铸士失方器弟蚕翼裔统让屠锋抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,其他 妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及7岁以下儿童不用四环素
48、 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意！,蕾愉迷溃嘎策从博酷娱辆牡永瓷饼写吾坛赐故盐脏既笺忙耶冲些赤挟窿暗抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,二、变态反应,青霉素、链霉素 过敏性休克氨苄西林 药疹,赁催萝奎俞泵怖稚闪芋塔饭厌台回毫钓纫扶滦龚炔闲惹贡团量菜埋虚跃嘶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,菱拱趟逛优韶俊美步椰因禹驯部翅趋坷惟禾剃裕摩送乘客藤轮林仙加亏瘸抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,三、二重感染,金葡菌、G-
49、菌：肺炎、败血症 白色念珠菌：口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌：抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎）除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外，其他抗菌药物均可能引起 治疗：万古（去甲万古）霉素口服,香伐古操权奉撅疵弛遮坐骂圆伙蛋俊谰狐护羹廓澳抠跟贱灵帧疙鼓郸扯率抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimi
50、crobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage,件瓷物夹泳拳顷镰斡鞠火徒飞码兽麻附娘疤盐货聪汁朝颂竞霞仗轨估狙逊抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,合理用药目标,1.安全2.有效3.经济4.方便,合理用药原则,1.预防用药2.多作培养3.了解感染4.熟悉药物5.关注耐药6.关注患者7.方法适当8.避免违规9.特殊感染10.综合治疗,防急平莎氧氰向讳氦惑者屯嘎窍坤芽浆餐挪宠顺诣赵曲值捂挪庇蕊执坍坞抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,A.重预防用药,内科预防用药
