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1、妇幼保健院医疗风险管理方案为进一步增强医务人员医疗风险防范意识，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，保障患者就医及医务人员自身安全,特制定我院医疗风险管理方案。一、医疗风险定义医疗风险指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果,笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。二、医疗风险管理目的医疗风险管理指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。三、医疗风险管理的程序医疗风险管理包括医疗风险识别、报告分析、处理及应急预案、预防、评估及管控、处罚。(一)医疗风险
2、识别1、临床、医技风险(1)推诿、延误救治；(2)未按规定知情告知，谈话签字不规范；(3)重点病人管理不到位；(4)超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；(5)各种医疗意外;（6）非计划再次手术；（7）重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论；高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科审批；（8）病人身份识别错误或手术部位、方式错误；（9）麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；（10）对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、渗血。（三）急救药品、设备不能及时到位或失效，抢救药品材料未及时补充、更换，出现账物不符；急救设备、器材出现故障；（12）无执业资格人员独立从事诊疗活动。（13
3、）门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。（14）入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；（15）危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。（16）门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。（17）门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。（18）对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。（19）会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”“病历会诊二（20）三级医师查房不及时或记录内容不规范。（21）
4、科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。（22）患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。（23）对疑难、危重病例未及时申请科内病例讨论或科间会诊。（24）需马上执行医嘱未向护士交代清楚，导致延缓执行。（25）对危重患者未做到床头交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录，或存在漏交、漏接情况。（26）违反相关规定使用麻醉药品，医用毒性药品，精神药品及放射性药品。（27）麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后返回病房24小时内未诊查患者。（28）手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。（29）护士
5、未正确执行医嘱或违反“三查七对”制度。（30）医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。（31）未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全或知情同意书签署不规范。（32）医学标本错误、缺失，不能正常检测；（33）凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。（34）采取体液标本时，采错标本，贴错标本、用错试管非患者原因导致采集量不够而需要重新采集。（35）无菌操作观念不强，消毒隔离制度落实或方法欠妥，存在院内患者交叉感染的隐患。（36）漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。（37）因病情需要且病情允许，需要转科，转出
6、科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入病人。（38）医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真。（39）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。（40）漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。（41）血、尿、大便标本遗失。（42）特殊检验标本，病理标本保留（存）时间，短于规定时间。（43）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联告并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。（44）医用试剂或材料不合格，保管不当。（45）对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关注意事项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。（46）意
7、外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。（47）病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。（48）门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。（49）未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。（50）未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。（51）未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前讨论（术前诊断）、手术记录、麻醉记录及其他记录。（52）大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。（53）术中记录
8、不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。（54）对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。（55）其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。2、医院感染风险（1）医院感染（传染病院内扩散）。（2）多重或泛耐药菌株感染。（3）消毒、隔离、预防违规。3、药械、耗材风险（1）处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌，用量超过极量而未注明原因；（2）使用药品、剂量、剂型、浓度错误，错发、漏发药物；（3）输血、输液反应。（4）药房未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量
9、超过极量等。（5）药物存放不当，效期已过；（6）医用器械使用不正确；（7）医用耗材、内置物不合格；（8）供应物品过期、灭菌器械或不合格材料；4、仪器、设备风险医疗仪器、设备运转异常；5、后勤保障风险（1）未定期检测供电、供气、供水系统，故障而影响使用。（2）停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处置。（3）无防滑跌倒警示或未采取措施。（4）应急逃生通道不畅或设施失效。（5）其它不良事件。6、医德医风缺陷、投诉风险（1）态度冷漠，语言粗暴。（2）抬高自己，贬低别人。（3）搬弄是非，故意挑拨矛盾。（4）玩忽职守，擅离岗位。（5）夸大疗效及对不良预后估计不足。（6）医务人员在为患者诊治、
10、手术、发药过程中有聊天打手机等不良行为。（7）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。（8）出现其他医德医风问题。（9）医疗损害争议。（10）医疗质量投诉、医疗纠纷。（11）患者满意度明显下降。（12）患者占床不出院，高额医疗费拖欠。7、医护人员安全风险（1）治疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害。（2）诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。（二）医疗风险报告与分析1、风险报告在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查、院领导查房等方面发现存在医疗风险，应根据情况上报科室负责人并登记在医疗风险登
11、记表上，医疗风险性质特殊的报告相应职能部门应并通过“医疗不良事件报告”系统上报。（上报时限及要求详见医疗安全不良事件报告制度（修订版）2、风险分析科室登记、上报的医疗风险、按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对掌握的医疗风险资料进行评估，调查核实其真实性并了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源并在每月的质量管理小组活动中通报，严重的或带有共性问题,提交相关医院质量与安全管理委员会讨论、分析。（三）医疗风险处理及应急预案及时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章
12、制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施,具体处理程序如下：1、临床类风险科室科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时登记并根据性质及时向医务科、护理部等部门上报,采取积极的干预措施；按首诊负责制等相关制度和规定整改；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害。2、医院感染风险各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险进行登记并根据性质上报感控科，感控科迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。3、药械、耗材风险医生、护士或科室发现药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，
13、上报药剂科，并按药物不良反应报告与处置规定处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理。4、仪器、设备风险医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向采购科及设备维修科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，采购科及设备维修科立即查明原因,安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。5、后勤保障风险各科室发生后勤保障问题，及时通知后勤科值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告后勤科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。科室定期进行安全检查，后勤科定期检测供电、供气、供水系统、进行安全巡查。计划停电、停水
14、提前通知全院，非计划停电停水立即查明原因并通报，启动应急预案；采取措施防滑跌倒；畅通应急逃生通道，设施齐全；6、医患矛盾风险出现医疗投诉、当事人应立即向科主任或护士长报告,安抚患方情绪，医患纠纷上报医患纠纷办公室按医患纠纷处理，投诉事件投诉办公室根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按相关规定考核处理。7、医护人员安全风险按医院规章制度规范诊疗技术操作，做好防护；科室发生纠纷等情况时及时报告保卫科，医院加强安全保卫管理。医疗风险处置应急预案(1)一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，经上级医师及科主任评估后决定是否上报，上报部门工
15、作日、白天为相关主管职能部门，节假日及夜间为总值班，同时通过不良事件上报系统填写不良事件上报表格，不得隐瞒。同时积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。（2）由职能部门组织相关科室负责人查找原因。（3）由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。（4）科室主任与医患办共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。（5）医务科结合情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。（6）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，立即对实物进行封存，实物由医院保管
16、。（7）如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。（8）如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。（9）纠纷当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。（10）任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。（四）医疗风险预防医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，且出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：1、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、
17、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合。4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁在患者面前诽谤他人、他科或抬高自己等不符合医德的行为。5、禁止在诊疗过程及手术中谈论或不利于医疗过程的话题。6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。7、在任何情况下，未取得执业医师资格的均不得独立参加各种诊治。8、加强对下列重点患者的关注与沟通：(1)低收入阶层的患者。(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。(4)预计手术等治疗效果不佳者。
18、(5)本人对治疗期望值过高者。(6)对交代病情表示难以理解者。(7)有发生征兆或已发生院内感染者。(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。(9)住院预交金不足者。(10)已经产生医疗欠费者。（三）需使用贵重自费药品或材料者。(12)由于交通事故有可能推诿责任者。(13)经他人介绍者。(14)患者或家属具有一定医学知识者。(15)艾滋病患者。(16)患者选医师诊疗者。(17)特殊身份的患者。9、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问或决定下一步诊疗措施，安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。10、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序，重视对于疾病的
19、转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。11、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应,特别关注老年人和孕妇、儿童的用药安全，严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物。12、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。13、输血时必须进行肝功、HIV.HCV、乙肝五项及梅毒血清抗体等检查，输血后的血袋交由输血科统一保管不少于1天。14、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备,并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排，急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果(个
20、别检查项目除外)。15、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。16、病历书写，严格按照医疗事故处理条例中华人民共和国执业医师法河南省病历书写基本规范的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。17、住院病历：(1)首页的填写必须按照国家规定及病历书写基本规范要求进行填写，各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。(2)科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。(3)住院病历必须在24小时之内完成。(4)主治医师必须在24小时内对新入院患者进行查房,并在病历中体现查房意见。(5)急诊患者入院2天之内，门诊患者入院3天
21、内，必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。(6)住院病历的其它内容参照病历书写基本规范执行。(7)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院同时完成。(8)科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。(9)死亡病历讨论必须在1周之内完成。(10)手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。（三）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(12)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。(13)杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。(14)禁止病房医师
22、私自借出和复印病历。(15)保管好住院病历，防止丢失。18.门诊病历：(1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。(2)处方必须符合相关规定。(3)门诊病历交由患者保管。(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。19.收治病人(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。(2)对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。(4)患者在办理住院手续时，签署住院知情同意书和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。20.三级查房及
23、会诊(1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。(2)对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房12次。(3)对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。(4)对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。(5)收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。(7)急会诊必须在10分钟内到位。21 .术前讨论：(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必
24、须参加。(2)禁止以术前讨论代替三级医师查房。22 .各诊疗环节认真做好核查。23 .切实做好“重点病人”管理与沟通。24 .严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好严重创伤、急性心梗、脑卒中等重点病种的抢救“绿色通道”。25 .严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。26 .加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。27 .实施临床路径和单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。28 .严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。29 .切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。30 .遵循药物使用原则，安全、合理用药。31 .全院各科室及医务人员
25、应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。(五)医疗风险评估及管控医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管理小组负责，医院医疗风险管理由质控办及医务科、护理部等相关职能部门负责。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并根据性质上报质控办及相关职能部门。1、医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色。蓝色预警：虽发生医疗风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷。黄色预警：(1)发生医疗风险，未产生后果或产生的后果较轻，但病人已投诉。(2) 一年内，被两次蓝色预警的。红色预警：(1)发生医疗风险，产生严重后果或患者死亡，酿成严重纠纷。(2)由于各种不作为因素，酿成医疗纠
26、纷，责任人过失严重，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。(3)严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，声誉损毁的。(4) 一年内，两次被医疗风险黄色警示的。2、医疗风险管控机制科室管控机制(1)各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。(2)上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查服务过程的各环节是否满足质量要求，是否有医疗纠纷的种种隐患，排查风险发生的原因，防止不良医疗事件再次发生。(3)科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批评，采取相应措施，防
27、止医疗风险的扩大或造成不良后果。(4)科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服务质量一次。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改(分析整改结果记录于科室质量与安全管理小组活动)。(5)对于严重医疗风险或差错(I、II级不良事件),科室必须及时上报医务科或护理部等职能部门。如果隐瞒不报或有意包庇者，要追究责任，从严处理。医院管控机制(1)通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或安全隐患。(2)通过患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与后果。(3)凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，
28、24小时内由医务科或护理部等职能科室立案，并向当事科室和责任人下达医疗风险(投诉)限期整改通知单。(4)调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示。(5)医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24小时内要写出书面报告，制订改进措施，存档。(6)被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通知的当天到医疗风险管理办公室接受“警示”谈话,根据谈话后本人的悔改表现，7个工作日内给予处罚。(7)检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原警示级别升级加以处理。并加大督查力度，直至风险整改完毕。(六)
29、处罚1、处罚类别医疗风险责任人警示处罚分为：书面检讨、通报批评、罚款、取消晋升资格、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。2、处罚原则(1)根据警示等级，视情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。(2)区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。(3)坚持教育为主，处罚为辅的原则。3、处罚权限与项目(1)权限：被处以医疗风险蓝色、黄色、红色警示的纠纷科室及当事人，由医院质量与安全管理委员会作出处罚决定。（2）处罚项目被处以蓝色警示的当事人：罚款50元至200元并下发医疗风险（投诉）限期整改通知单；被处以黄色警示的当事人：罚款200元至500元并下发医疗风
30、险（投诉）限整改通知单，全院通报批评。被处以红色警示的当事人：罚款500元至IOoO元并下发医疗风险（投诉）限期整改通知单，当事人书面检讨并负担一定比例的赔偿金（按市妇幼保健院纠纷处理规定实行），全院通报批评，由医院质量与安全委员会视具体情况处以延期一年晋升资格；高职低聘、待聘等处罚。附件：1、市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图2、市妇幼保健院医疗风险组织架构图3、市妇幼保健院医疗风险（投诉）限期整改通知单4、市妇幼保健院医疗风险管理汇总登记表5、市妇幼保健院医疗风险管理登记表8、附件1市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图限期整改通知单姓名性别科室住院号主管医生日期违规原因职能科室签字：科室整改
31、情况整改人签字：科室（病区）主任签字：反馈时间：科室责任人签字：职能科室签字：质控办追踪整改情况质控办签字：注：1.请在收到本通知单后3个工作日内以书面形式将整改意见反馈至质控办,逾期整改未达要求将报送院领导进行处罚并通报批评。此通知单一式两份，一份责任科室留存，第二份对口职能科室留存月份上报例数风险分类预警级别数结案例数1234567蓝（例）黄（例）红（例）合计发生日期住院号（门诊号）患者姓名性别医疗风险简要描述分类预警分级是否报科室负责人科室是否组织讨论否报能门是上职部否立并改是被案是否被警示及级别登记人登记日期13、附医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存
32、在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的患者安全目标、落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求、特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告、增强风险防范意识、及时发现医疗不良事件和安全隐患、将获取的医疗安全信息进行分析、反馈、并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告，但药品不良反应事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告除按医疗安全（不良）事件报告，并需按特定的报告表格和程序上报。三、医疗
33、安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。I
34、V级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的内容根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为13类，内容涵盖医疗、护理、医技等部门。（一）医疗管理类：1、非计划再次手术2、术前与术后诊断不符3、并发症4、非预期心脏骤停5、麻醉类6、镇静类7、医疗文件8、手术类9、介入诊疗（导管）类10、口腔治疗类11、康复治疗类12、营养膳食类13、孕妇保健类14、计划分娩类15、非计划再次入院16、医疗其他17、查对（二）护理管理类：1、跌倒类2、坠床类3、压疮类4、导管类5、处置治疗类6、交接沟通类7、查对类8、护理其他（三）药品管理类：1、药物治疗类2、药品不良反应3
35、、药品质量4、药品滥用类5、用药错误6、药品存储7、制剂管理8、调剂错误9、分发错误10、药品其他（四）医技管理类：1、医技科室漏诊2、化验结果错误3、病理类4、其他医技检查类5、其他医学检验类（五）输血管理类：1、输血管理不当2、核对不当3、执行不当4、输血其他5、输血不良反应（六）器械耗材类：1、仪器（设施设备）类2、医用耗材类（七）院内感染管理类：1、血源性病原体职业接触（暴露）2、锐器伤类3、医源性感染事件4、特殊医院感染事件5、器械其他感染6、感染其他（八）职业防护管理类：1、化疗药物接触2、环境类3、其他职业伤害类（九）信息管理类：1、网络攻击类2、信息泄漏类3、信息系统故障4、信
36、息其它（十）后勤管理类：1、转运类2、公共服务设施类3、环境保洁类4、物业维修类5、后勤其他（十一）治安管理类：1、安全保卫类2、患者自杀/自残3、患者走失4、婴幼儿被偷窃5、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员类6、消防安全7、重要通道堵塞（十二）纠纷投诉类：1、纠纷2、投诉（十三）其他类型：1、其他五、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）1级和11级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）、卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发（2011）04号）执行。（二）111、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、志愿性：医院各
37、科室、部门和个人有志愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的志愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。六、医疗安全（不良）事件的三级管理体系及职责医疗安全（不良）事件实行三级管理：院级（质控办）、
38、职能部门、科室。各部门及科室均指定由专人负责不良事件。（一）医务人员和相关科室职责：1、学习、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，进行原因分析，并提出初步的质量改进建议。2、配合职能部门进行医疗安全（不良）事件调查、参与1、11级不良事件讨论。3、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）医务科、护理部等相关职能科室及质控办职责：1、科室上报医疗安全（不良）事件至相关职能部门后，职能部门进行医疗安全（不良）事件调查，协助科室整改并将改进措施反馈至科室。每月8日前将上月所有医疗安全（不良）事件汇总，每季度8日前将上季度所有医疗安全（不良）事件调查、讨论（I、II级不良事
39、件）、汇总、统计、分析等提交质控办。3、职能部门将每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议,必要时上报相关质量与安全管理委员会讨论。需要重新修订制度的提交医院质量与安全管理委员会讨论。4、质控办每季度对各职能部门上报的不良事件汇总、统计、分析，并在医院内公示，每半年负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训，并对医务人员进行典型医疗安全（不良）事件警示教育。七、报告接受发现并确定医疗安全（不良）事件后，当事人应立即采取相应补救措施，并根据事件严重程度报告科主任；随后根据事件管理分类，上报相关职能部门。其中：1、医疗
40、、医技安全（不良）事件、输血安全（不良）事件上报医务科处理，已有纠纷的同时上报医患调解办公室。2、护理安全（不良）事件上报护理部。3、院感安全（不良）事件上报感染管理科。4、药品、医用耗材安全（不良）事件上报药剂科。5、仪器设备安全（不良）事件上报医学装备科。6、后勤设施、设备安全（不良）事件上报后勤科。7、消防、治安安全（不良）事件上报保卫科。8、网络安全管理类安全（不良）事件上报网络办。9、服务、行风不良、投诉类安全（不良）事件上报办公室（纠风办）。八、医疗安全（不良）事件的上报、处理（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时、医务人员除了立即采取有效措施，防止损害
41、扩大外，应根据不良事件不同级别上报要求报科室负责人和职能部门。（二）I、11级事件报告流程：发现1、11级事件时，医务人员立即向所在科室负责人报告，内容包括事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等，科室负责人应立即向相关职能部门报告并在2小时内上报医疗安全（不良）事件报告表。相关职能部门核实结果后，再分别上报给分管院领导。（三）IILIV级事件报告流程：发现HI、IV级事件时，当事人需及时报告科室负责人，并在72小时内上报医疗安全（不良）事件报告表至相关职能部门。（四）相关部门接到报告后立即调查事件发生的原因，协助科室制定对策，督促事件发生科室整改，将改进措施反馈至科室，并填写医疗安全（不
42、良）事件调查反馈表，I、11级医疗安全（不良）事件相关职能部门组织人员讨论并填写医疗安全（不良）事件讨论分析记录。（五）系统处理流程根据不良事件分级，科室或个人在规定时间内按要求上报不良事件,相关职能部门在接到个人或科室不良事件上报后24小时内受理并责成相关科室写出整改建议及措施，科室接到整改通知后于7日内整改完毕并提交相关职能部门，相关部门审核合格并写出审核意见。如果上报的医疗安全（不良）事件涉及二个或者两个以上部门，由牵头职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。（六）结案存档结案后的不良事件科室、相关职能部门、质控办分别存档。九、考核奖惩（一）奖励：本奖励部分仅适用于ni、IV级不
43、良事件管理。1、季度奖：鼓励自愿报告ni、IV级不良事件，对主动报告、填写认真、整改及时、原因分析全面深刻且符合医疗安全（不良）事件定义及范围者，每例给予经济奖励30元，每季度由职能部门按程序报请财务科发放。2、质量改进优秀项目奖：科室对医疗安全（不良）事件运用PDCA.根因分析（RCA）等管理方法，进行深入分析，改进工作流程，并因此提升了科室及医院的质量管理水平，降低患者诊疗风险，经医院质量与安全管理委员会研究认定，给予科室100TOOO元现金奖励。3、年度奖：科室医疗安全（不良）事件报告率及质量改进措施纳入科主任、护士长年终考核、评先评优的评价指标。（二）免责若上报的医疗安全（不良）事件是
44、因医院制度设计、流程及系统过错引起，仅用于原因分析、吸取经验教训I,避免类似错误发生；科室处置、报告及时，将可能导致的损害和损失降低到最低程度，可不对涉及事件的科室和个人进行处罚或减轻处罚。（三）惩处1、I、11级不良事件：当事人未立即上报科室负责人，存在漏报、瞒报、谎报、缓报的，扣当事人500元；科室负责人没有立即向职能部门报告，并于规定时间上报医疗安全（不良）事件报告表的，扣罚100O元。2、不良事件是由于忽视规章制度、安全标准、操作流程所致，并造成一定后果的，依据我院员工奖惩细则等绩效管理相关条款规定进行处理。3、对不良事件涉及到的职能部门和相关科室，未在规定时间内对事件进行调查、分析、落实改进措施及跟踪改进效果的，依据员工奖惩细则相关条款处理。本制度自下发之日起执行。附件一：医疗安全（不良）事件三级管理体系附件二：医疗安全附件三：医疗安全附件四：医疗安全附件五：医疗安全
