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福建省申请再生育审批承诺书右栏信息由申请人本人填写姓名民族公民身份号码户口性质婚姻状况婚姻变动年月男方年月女方年月家庭子女情况（含抱养）编号姓名性别出生年月备注家庭地址（居住地）联系方式申请情形提交附件材料目录本人承诺声明以上表格内容情况完全真实，愿意接受各方监督。如果提供虚假材料或存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，取得的再生育服务证自动失效，并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，违法生育的社会抚养费按高限征收，失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。承诺人男方（签名、手印）：女方（签名、手印）：年月日
