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1、表码：CCAEPI-CX-430-1-2019中国环境保护产品认证申请书申请单位：产品名称：填报日期：中环协（北京）认证中心编制二。一九年一、申请单位基本情况申请单位全称统一社会信用代码注册地址联系地址法人代表联系人电话（含区号）传真（含区号）手机E-mail经济类型口国有口集体口私营口港澳台独资港澳台与大阳口联营股份制口中外合资口外资，合资口其它职工总数高级职称人数中级职称人数研发人数生产人数质量控制人数专业环保或兼业环保上一年固定资产值（万元）上一年产品销售收入（万元）研发投入按占销售收入的比例相关资质IS09000质量管理体系认证资质ISOIooI2测资质ISO14000环境管理体系认证
2、资质职业系认证资质欧盟CE认证标志量管理体系认证健康安全管理体二、申请认证产品基本情况产品名称产品型号规格产品商标产品认证情况初次（）复审（），初次获证时间：主要应用领域上年度产量（台套）上年度产值（万元）执行标准名称（企业标准）标准编号公开时间产品技术来源自主开发口合作开发口转让生产模式自主生产0EM生产（自主设计、外协加工）口0DM生产（贴牌）原始生产方产品是否已获得认证是口证书编号：否口注：若原始生产方的产品关键项目发生变更（如规格、结构、关键原材料/元器件及其供应商变更）时，本产品也应随之变更并办理变更手续。制造商名称统一社会信用代码制造商地址生产厂名称统一社会信用代码生产厂地址主要生
3、产设备数（台套）主要检测装置数（台套）产品定型生产时间年月专利号产品简介（基本工作原理与工艺、适用条件、技术特点）主要性能指标三、产品生产工艺流程简图（标明关键工序）四、产品生产主要设备清单序号设备名称及型号生产厂用途注：填写不下请另附页五、产品检验的主要设备器具清单序号设备器具名称及型号（规格）生产厂用途注：填写不下请另附页六、产品主要用户名录序号单位名称联系人电话（含区号）注：填写不下请另附页七、产品关键原材料、元器件及主要外协件清单序号名称型号性能指标生产厂照片注：填写不下请另附页八、申请单位声明我们在此声明：我单位未列入国家信用信息严重失信主体相关名录，自愿申请中国环境保护产品认证，承
4、诺所提供的与产品认证相关的文件均真实、有效，并经过本单位核实。申请认证的产品无知识产权纠纷，并承担所有因失实和知识产权问题而引发纠纷的后果。我单位已知晓中环协（北京）认证中心有关环保产品认证的程序、规定和环境保护产品认证工厂质量保证能力要求（CCAEPI-GK-3O5）等要求。我单位保证：遵守中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例以及中环协（北京）认证中心有关环保产品认证的规定和要求，接受相关的工厂检查、抽样、检测和获证后的监督管理，并按规定交纳费用。在产品宣传等活动中正确使用中国环境保护产品认证证书及标识,不做有损于中环协（北京）认证中心声誉的行为。对不当使用中国环境保护产品认
5、证证书及标识引发的后果承担相应责任。法定代表人：申请单位：（签字）（盖章）申请日期:附件：中国环境保护产品认证申请需报送材料1、中国环境保护产品认证申请书2、工商行政管理部门核发的有效营业执照复印件3、商标局核发的产品商标注册证复印件（仅限已注册商标的产品）4、产品正反面照片、内部结构照片5、企业标准信息公共服务平台O公示的申请认证产品的企业标准6、申请认证产品工厂质量保证管理文件7、申请产品两个以上的用户意见，工程类设备应提供两个工程的验收报告8、产品介绍材料、中文使用说明书和产品维修手册、产品主要技术性能指标说明、同一申请单元内各个型号产品之间的一致性说明及其差异说明等9、国家主管部门核发
6、的计量器具型式批准证书和报告复印件（仅限中华人民共和国依法管理的计量器具目录（型式批准部分）内的项目）10、与汽车厂配套的有关证明材料（仅限汽车污染控制产品）11、原认证证书复印件（仅限复审产品）12、生产模式为OEM/ODM模式时应提交OEM/ODM相关方（初始认证证书持证方、制造商、生产厂）签订的协议的复印件和生产厂的营业执照，协议需对0EM/0DM产品的一致性做出承诺和职责安排。13、ODM初始认证证书复印件（仅限ODM产品）注：1、申请单位：提出认证申请的单位，认证证书的持有者。2、制造商：产品的拥有者，对产品质量和产品持续地符合认证要求负责。3、生产厂：对产品进行最终装配、检验和存储等生产活动的场地。4、ODM初始认证证书：ODM产品初次获得中国环境保护产品认证证书。填写表格及准备好材料后，请将纸版材料按以下地址邮寄：收件人：产品认证部电话：010-51555010/5011传真：010-51555010/5011-819地址：北京市西城区扣钟北里甲4楼507室（100o37）联系人：谷云舟卜一博
