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填报单位：镇（街道）户主姓名性别民族出生年月文化程度邮编家庭成员姓名性别与户主关系家庭住址家庭电话手机被照顾残疾人姓名残疾人证号码推荐单位名称（或推荐人姓名）联系电话主要事迹介绍（500字以内）社区（村）意见盖年章月0镇（街道）意见盖章年月日区政府残工委意见盖章年月0（详细事迹材料粘贴处）（候选家庭照顾残疾人生活照粘贴处）申报单位名称（盖章）负责人联系人联系电话单位基本情况及主要事迹（可另附纸）镇（街道）意见（盖章）年月日区政府残工委意见（盖章）年月日申报社区（村）（盖章）负责人联系人联系电话社区（村）基本情况及主要事迹（可另附纸）镇（街道）意见（盖章）年月日区政府残工委意见（盖章）年月日
