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1、XX乡”提升慢性病健康管理服务，助推医防融合新机制工作实施方案我县作为XX省2023年国家慢性病综合防控示范区创建单位之一，根据国家慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法和国家慢性病综合防控示范区建设指标体系解读手册国家基本公共卫生服务规范（第三版）相关要求,推进国家慢性病综合防控示范区创建工作有序开展，有效提升慢性病健康管理服务水平，特制定本方案：一、总体要求深入贯彻习近平总书记有关健康中国战略指导思想，抓紧补短板、强弱项，推动城乡医疗卫生高质量发展。认真落实“健康中国2030”规划纲要以及健康贵阳推进委员会关于印发2023年贵阳贵安整体提升卫生健康水平攻坚行动计划“八大专项行动”工作实施方
2、案的通知（X健推委发2023X号）等精神，坚持以人民健康为中心，以基层为重点，以提高人均预期寿命为核心，推进慢性病患者预防、诊疗、管理一体化服务，加强对慢性病患者的健康教育、疾病诊疗和健康管理，提升慢性病患者的知晓率、规范管理率和合理用药率，有效减轻群众看病就医负担，获得感和满意度不断增强。二、工作目标（一）总体目标探索建立慢性病患者全程健康管理新机制，形成慢性病患者“防、治、保”融为一体的健康管理，全面提升慢性病防治工作整体水平，统筹推进慢性病规范管理和医防有机融合。（二）具体目标1 .目标人群全乡常住人口中已管理高血压、2型糖尿病患者。2 .目标任务3 高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率
3、达70%以上;4 高血压、糖尿病签约服务率达90%以上；5 高血压、血糖控制率分别达60%以上；患者对慢性病健康知识知晓率和获得服务满意度达90%以上。三、工作内容（一）慢性病患者分级管理根据病情控制和患者管理依从性等情况，对辖区内所有在管高血压、2型糖尿病患者进行综合评估，进行三色管理（即红色、黄色、绿色），形成三色动态管理台账，分色标准详见（附件1）。（二）慢性病患者签约服务组建县、乡、村慢性病管理专业签约服务团队，以“1+1+1”（XX县中西医结合医院专业医务人员+XX乡卫生院医务人员+XX乡村卫生室医生）联合提供服务模式，引导慢性病患者主动与家庭医生服务团队签约，为慢性病签约患者提供连
4、续性、综合性的基本医疗、基本公共卫生健康管理服务，做到慢性病患者应签尽签，实现“有效签约、有效服务、有效管理”三位一体目标。（三）个性化健康管理服务1.开展个性化治疗服务。根据评估等级提供个性化健康管理服务，同时为签约服务对象开通看病就医绿色通道，及时快捷享受专家团队提供的医疗服务。2 .实行分级管理和随访。根据患者病情制定个性化管理方案，采用药物和非药物治疗等方式，依托XX乡慢性病管理一体化门诊，定期邀请XX县中西医结合医院慢性病管理中心骨干医务人员对红色、黄色慢性病人员开展诊疗随访服务。3 .建立双向转诊制度。患者出现国家基层高血压防治管理指南中规定需转诊的情形时及时转诊到上级医共体医院治
5、疗，待病情稳定后再转回乡村继续治疗、随访，助推形成“县乡一体、乡村一体、上下联动”的县域分级诊疗体系。四、工作职责医共体牵头医院：制定慢性病健康管理实施方案，安排慢性病专业医师，每月到卫生院开展红、黄色慢性病患者诊疗随访服务，根据患者情况提出治疗方案，每月至少1天（根据服务对象数量合理增加天数），并对乡村两级医务人员开展业务指导和培训I；为符合条件的慢性病签约患者优先提供长期处方服务，帮助患者制定自我管理计划，对患者进行自我管理的技术支持。卫生院负责项目工作组织领导、方案制定、统筹协调等工作。结合最近一次随访情况对辖区内在管慢性病患者进行动态分色管理，组织标记为红色、黄色的患者到卫生院接受县级
6、专家诊疗随访服务，根据专业医师的诊疗后评估,分别对标记为黄色、红色人员进行个性化健康管理，动态调整分色；统计汇报相关信息或数据，指导村级将随访信息录入XX省村卫生室信息系统。村卫生室：在医共体牵头医院和卫生院指导下，按原途径对管理患者进行随访，发现血压、血糖控制不稳定、依从性差等患者，立即转到卫生院进行登记；协助卫生院组织红色、黄色的患者到卫生院接受服务，并将随访信息完整录入XX省村卫生室信息系统。五、经费保障（一）资金来源由基本公共卫生服务资金统筹支付。（二）补偿标准（1）按照省卫健委、省财政厅关于印发XX省基本公共卫生服务项目补偿参考标准（修订）的通知（X卫健发2016X号）文件中慢性病随
7、访18元/次计价，每人最高限次不得超过3次，县乡村按5：2：3进行补偿。（2）签约服务按5元/人补偿，按家庭医生签约服务途径分配。（3）项目等次奖励，利用基本公共卫生服务基础性绩效评价后项目结余资金的3%进行补助，综合目标人群管理率达标的情况下，设置慢性病管理项目奖励，分为一、二、三等奖（按完成指标个数计算，以1：2：3的比例设定），分别以19%（1个）、16%（2个）、13%（3个）补助比例进行等次奖励）。下沉指导的县级医务人员纳入院内绩效评价，结合项目奖励情况将项目等次奖励资金的10%进行下沉指导的县级医务人员进行补助。（三）补偿经费拨付县卫健局将补偿经费拨付到卫生院后，卫生院根据服务数量
8、和奖励情况拨付给医共体牵头医院（医务人员）。六、工作措施（一）强化统筹，确保项目有序开展1 .加强慢性病门诊建设。进一步加强慢性病门诊建设，建立健全各项管理和工作制度，落实慢性病各项诊疗设施设备，选派业务素质高的医务人员配合县级医务人员坐诊，不断提高诊疗水平，为患者提供优质的服务。2 .加强政策宣传。利用各类媒体，多渠道、多方式加强慢性病健康管理服务内容和有关惠民政策宣传力度，提高群众对慢性病健康管理的知晓率。充分利用宣传栏、宣传标语和宣传折页等方式，大力开展慢性病防治知识宣传，加强对居民基本知识培训工作，提高全乡居民健康知识知晓率。3 .强化信息化建设。加强慢性病健康管理信息化建设,对基本公
9、共卫生服务、医疗服务（电子病历、电子处方、基本药物、辅助检查、远程医疗等）、医保支付、人口信息与健康、县级医共体诊疗服务系统等进行整合，形成数据互联互通和共享机制，促进慢性病全程管理工作深入实施，不断提升群众满意度和参与率。4 .强化动态监测。县级医共体牵头医院根据卫生院提供的名单，安排相对固定的医务人员下沉开展诊疗随访服务。卫生院根据动态管理原则，实时调整分级，每月提前2-3天安排部署，积极配合县级医务人员开展诊疗随访工作，并做好相关登记，优先使用医保统筹“两病”报销经费（高血压800元、2型糖尿病1200元）。（二）落实“6个统一”，有效实现管理目标1.统一管理，实行专项专管结合省村卫生信
10、息系统和基公规范第三版要求，对高血压和2型糖尿病建立专项档案，进行专项专管和个性化风险评估。2.统一药品目录，确保精准用药根据实际需求共同拟定辖区高血压、糖尿病用药清单;卫生院结合实际，采购足够数量的药品，全面满足高血压、糖尿病患者用药。3,统一设施设备，做好质量控制医共体牵头医院负责统一标准，按要求定期对各种检验检测设备、检测技术进行质量控制，确保各项检验、检测结果准确。4.统一团队服务，构建信任桥梁依托家庭医生团队，建立“分片包干、团队合作、责任到人”的工作责任机制，以维护人民群众健康为中心，按照“谁签约，谁服务，谁负责”的原则，不断提高群众获得感和满意度，当好群众的健康“守门人工5统一项目经费、设置慢性病管理项目奖励综合目标人群管理率达标情况，设置慢性病管理项目奖励，根据服务对象数量按比例进行奖励。6,统一绩效评价，做好效果评估对高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变，血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况进行评价，统一制定评价方案及相关表格，并作为年终绩效评价和经费拨付的参考依据。（三）强化指导和调度医共体牵头医院和卫生院不定期组织对慢性病管理工作开展情况进行督导、指导，及时召开工作调度会议，对工作推进不理想的情况及时提出调整建议。（四）信息上报及时对相关管理信息进行录入和上报，每月20日前汇总全乡工作开展情况上报县卫健局。
