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1、一例截瘫伴充盈性尿失禁患者的居家护理脊髓损伤导致膀胱排空障碍，防御机制受损，易造成泌尿系统感染、结石、肾积水，严重者可造成肾功能不全甚至死亡。在脊髓损伤后，由于长期的尿潴留导致的神经源性膀胱就是泌尿系统的并发症之一。采取何种手段既能减少患者泌尿系感染的发生率，又能提高其生存质量，是脊髓损伤排尿障碍病人所面临的问题0引起神经源性膀胱的最主要原因是膀胱反射与尿道括约肌失调，因此改善膀胱功能状态，建立反射性肺胱是治疗神经源性膀胱的主要目标。间歇性导尿术是通过长期有序的人工手段改善膀胱压力过高，避免输尿管返流，排除过多残余尿，达到治疗目的的方法。是基于膀胱正常生理以及神经反射机制的理论而创立的,可间歇
2、性扩张膀胱,促进膀胱储尿和排尿功能的恢复，并能减少留置导尿引起的感染,已成为世界公认的神经源性肠胱的管理方法。1病例介绍：1.1 一般资料：患者严某,男,31岁。13年前因车祸导致脊髓损伤和左侧股骨干粉碎性骨折，行股骨干内固定术，后肢体坏死，行截肢术。在院期间舐尾部发生IV期压疮，行皮瓣转移术。脐平面以下感知觉与运动觉均丧失，后未进行任何康复训练，现右侧肢体萎缩。在院期间行留置导尿，出院后能腹压自行解出部分小便，但不能完全排空膀胱，常年处于尿失禁状态。五年前发现糖尿病，每天午餐及晚餐前各口服二甲双胭一片控制血糖，自觉一直控制良好，近20天血糖出现异常，表现为晨起空腹在10mmolL以上。舐尾部
3、及双侧股骨大转子处有明显压疮愈合痕迹，患者自述压疮频发，均采用卧床+自行用药处理。1.2 实验室检查:双肾输尿管膀胱检查无异常,但可见膀胱内有残余尿。随机血糖为9.7mmolL1.3社会支持系统：患者未婚，未参加工作，与父母一起居住，常年居家生活，经济来源主要靠低保救济和父母劳作，医疗为农村合作医疗。2护理程序2.1 第一周2.1.1 护理评估：患者轮椅推行就诊，左腿缺失，右腿肌肉明显萎缩，随身携带尿壶，穿开档裤，有明显尿骚味。自述近期饮食及活动无明显变化，但空腹血糖偏高。嘱患者卧床，发现患者飘尾部及双侧股骨大转子处有压疮愈合痕迹，自述压疮频发。根据患者描述情况，判断为III期压疮，患者自述卧
4、床休息并涂抹金霉素软膏后能自愈。2.1.2 护理诊断：（1）充盈性尿失禁与神经源性膀胱有关（2）皮肤受损的危险（Braden评分12分）与低位截瘫有关（3）糖代谢异常与糖尿病有关2.1.3 护理目标：（1）患者掌握间歇性导尿的方法，无并发症发生。（2）患者能采用合理的坐位和卧位，并知晓改变体位的频率。（3）患者掌握测血糖的方法和测血糖的时间。2.1.4 护理措施：（1）针对充盈性尿失禁的措施如下：向患者解释充盈性尿失禁的原因及后果，征求患者同意后行双肾输尿管膀胱B超检查。用图谱及视频介绍男性尿路系统和间歇性导尿的基本知识，解释导尿的作用。辅助患者行间歇性导尿术一次。告知患者每天饮水量应达到15
5、00ml-2000ml,暂定每天行间歇性导尿五次。绘制图谱便于患者居家行间歇性导尿时记录具体的尿量。（2）针对皮肤受损危险的护理措施如下：告知患者采用角度为30度的侧卧位，向家属及患者示范放置翻身枕的位置和方法。嘱患者同一体位持续时间不能超过两小时。告知患者应避免会阴部持续的潮湿刺激，尿失禁后尽快更换衣物。指导患者轮椅上摆放减压垫。嘱患者进食含糖量低的食物，控制血糖，促进伤口愈合。（3）针对糖代谢异常的护理措施如下：告知患者空腹血糖及餐后血糖的正常值（分别为6.1mmolL和ll.lmmol/L）向患者示范正确测血糖的方法。嘱患者每天测空腹血糖，一周后复诊。2.2 第二周2.2.1 护理评估:
6、患者轮椅推行就诊，正常着装，随身携带尿壶，无尿骚味。导尿记录单记录简单凌乱，每天饮水量约120Oml-1500ml,尿量约1600ml-2100ml,最大尿量约800ml,有漏尿现象。行间歇性导尿期间无异常。舐尾部出现11期压疮，面积约4*2cm2,表面有明显红药水涂抹痕迹。血糖监测单空腹血糖波动于9-llmmol/Lo222护理诊断（1）充盈性尿失禁与饮水量与频率和间导时间不匹配有关（2）舐尾部11期压疮与长时间坐位有关（3）糖代谢异常与糖尿病异常有关223护理目标：（1）患者能详细正确的记录间歇性导尿记录单。（2）控制压疮进展，患者掌握处理压疮的基本方法。（3）患者下周能提供空腹及三餐后血
7、糖监测单。224护理措施：（1）针对充盈性尿失禁的措施如下：对患者进行间歇性导尿术的操作流程进行考核（口头询问患者具体的饮水习惯，制定详细的饮水计划。根据患者间导记录单的排尿情况，制定行间歇性导尿术的具体的时间点。根据患者的具体生活习惯重新绘制间歇性导尿记录单，向患者解释具体的记录方法。（2）针对舐尾部11期压疮护理措施如下：舐尾部生理盐水清创，硅酮泡沫（爱立敷）覆盖。嘱患者卧床休息，两小时变换体位一次，尽量避免坐位。保持床单元平整干燥。告知患者更换敷料的指征。（3）针对糖代谢异常的护理措施如下：建议患者内分泌科就诊。（患者及家属拒绝）咨询糖尿病专科护士,二甲双胭由原来的午餐及晚餐前改为三餐前
8、。嘱患者避免进食含糖量过高的食物。2.3 第三周2.3.1 护理评估：患者轮椅推行就诊，正常着装，未见尿壶，无尿骚味。导尿记录单记录详细,每天饮水量约1500ml-1800ml,尿量约280OmI-340OmI,最大尿量约85OmI。有漏尿现象，每天3次及以上。行间歇性导尿期间无异常。舐尾部出现H期压疮，面积约4*2cm2,表面有上皮爬行。血糖监测单空腹血糖波动于9-12.4mmolL,餐后血糖波动于9.718.1mmolLo232护理诊断：（1）充盈性尿失禁与尿量过多有关（2）舐尾部11期压疮（3）糖代谢异常233护理目标：（1）减少漏尿次数每天少于2次（2）舐尾部压疮愈合，无新发压疮的出现
9、。（3）患者血糖控制在合理范围2.3.4 护理措施：（1）针对充盈性尿失禁的措施如下：更改患者每天间歇性导尿的次数，由原来的5次该为6次，并安排具体导尿时间。嘱患者补充电解质，喝盐水，吃钾含量较高的食物，如葡萄、柚子、西瓜、菠菜、山药、毛豆、宽菜、大葱、黄豆、绿豆、蚕豆、海带、紫菜、黄鱼、鸡肉、牛奶、玉米面等更改患者饮水计划，每天饮水150OmI,分10次喝完，安排具体时间点。（2）针对飘尾部11期压疮护理措施如下：舐尾部生理盐水清创，硅酮泡沫（美皮康）覆盖。嘱患者卧床休息，两小时变换体位一次，尽量避免坐位。保持床单元平整干燥。（3）针对糖代谢异常的护理措施如下：患者内分泌科就诊，拟采用其他其
10、他方式控制血糖。后期跟踪患者的遵医行为。嘱患者避免进食含糖量过高的食物。三天后与患者网上沟通，患者自述偶发漏尿，无间导并发症的发生。舐尾部压疮愈合良好,血糖在逐步调节之中。3讨论：该个案原先就诊的目的是寻求解决压疮频发的办法，初次就诊时，三个压疮频发部位的皮肤完好，但braden评分为12分，为高危患者，故而主要进行了压疮预防的教育，在后面的压疮处理中，患者遵医行为尚可，压疮创面生长良好，无再次受压迹象，宣教的效果明显。但在就诊过程中，明显感觉到患者目前尿失禁的问题更为迫切，评估后认为该患者符合进行问歇性导尿术的指征，与患者沟通后，指导其进行间导，患者很快掌握基本操作技术，自述间导后生活质量得
11、到改善。在具体的指导过程中，第一周嘱患者详细记录日常的饮水习惯和排尿情况，但在告知患者如何记录时有不够具体之处，导致患者第二周复诊时记录不全面。在第二周进行具体饮水排尿计划设置时，忽略了患者糖尿病会导致多尿的现象，在增加患者饮水量时没有及时调整患者的导尿次数,使得患者第二周漏尿现象尤其明显,及时调整方案后，第三周漏尿现象减少，方案调整效果明确。关于患者血糖调控问题，从初诊即要求患者内分泌科就医，患者拒绝，但嘱患者监测血糖后，为其第三周内分泌科就诊提供了客观科学的资料。在进行本个案过程中，发现国内目前截瘫患者绝大多数面临尿失禁的问题，患者生活质量低下，基本不能参与社会活动，很难自食其力，为患者及
12、家庭带来沉重的负担，但很多低位截瘫患者双手活动正常，完全有通过间导来解决尿失禁问题的可能，为患者回归社会做良好的铺垫，本个案中，患者解决失禁问题后，将鼓励其参加可能的社会劳动，减轻家庭经济负担，不仅能改善生活质量，而且可以保障其得到更好的医疗服务和帮助，本次个案有得有失，为我以后在进行这方面工作时提供经验教训。4.附录：间歇性导尿记录姓名性别年龄日期由于患者的饮水量或进食量会直接影响其排排尿液的次数及容量，甚至影响肾功能等，所以正确的饮水计划至关重要。1、膀胱训练期间饮水量应限制在1500200Oml之间，并平均分配于早上6时到晚上8时之间进行，每次不超过400ml,入睡前3h尽量避免饮水。2
13、、尽量避免饮用茶、咖啡、酒精等利尿性饮料，同时尽量避免摄入刺激性、酸辣食物等。3、进食或进饮后，请即时准确地记录分量，每天的进出量须保持平衡，如未能达到目标，需根据情况做出适当的调节。4、导尿时间间隔4-6h导尿1次，具体可根据个人情况而定，以每次导出量不大于500亳升为宜。5、根据残余尿量确定导尿次数，-一般残余尿量500600亳升，每日导尿次数为56次，残余尿量300400亳升则导尿次数为每日34次，残余尿量100200亳升则为每日导尿1-2次，残余尿量少于50-100亳升且始终无感染可终止间歇导尿。6、导尿前先进行膀胱功能训练,并尽量自解小便。7、执行计划过程中，如有问题请及时与医护人员
14、联系。时间饮水量（包含喝汤）ml排尿量ml导尿量ml漏尿量ml参考饮水计划：（如进食水果或汤类，则减少饮水量起床后导尿一次早餐：06:00-07:00200250ml水分、07:0007:30早餐流质或粥类10:00导尿一次早餐后午餐前：10:30200250ml水分、流质午餐：11:30-12:00200-250ml（含有汤200-25OmI）14:00导尿一次午餐后晚餐前：14:3017：00200ml水分、流质晚餐17:3018:00200-250ml（含有汤200-25OmI）18:30导尿一次晚餐后19:00-19:30200ml水分睡前22:00导尿一次1碗（普通碗7成满）粥含水分
15、约20OnII1碗（普通碗7成满）麦片含水分150ml1碗（普通碗7成满）饭含水分100nlI1、每日饮水量控制在15002000mlo间歇性清洁导尿操作方法环境准备环境私密、温度适宜，配备有洗手池、便池用物准备洗手液或肥皂、擦手巾、垃圾桶、次性间歇性导尿管、集尿袋（必要时）、清洁可密闭饭盒操作流程1清洗液清洗双手2撕开约1/8间歇性导尿管包装，向间导管包装内放入少量清水润滑尿管3撕开间导管包装背后的自粘胶带，将间导管黏贴在方便取用处4清洗阴茎前端和尿道口5取舒适体位，取出间导管并将末端反折（也可接集尿袋），头端尖端朝上缓慢轻柔将间导管全部插入尿道6松开间导管末端排出尿液7尿液排尽后将导管拔出，冲洗导管，并将导管置于密闭饭盒内8整理衣物，将饭盒放入冰箱冷藏注意事项1间导管应每天更换一次，使用不超过24小时2插入尿管时必须尖端朝上3导尿过程中如有明显疼痛或出血需及时就医参考文献1詹忠群，王淑慧,李晓萍，时美芳，间歇性居家导尿术对脊魁损伤患者尿路感染的影响J延边医学2015.154.1837842愿景情健康教育在开展间歇清洁导尿中的应用J医学信息2015.28.9(35)366-3673隼永住间软性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展大家健康2015.6.9.(11)285-286
