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1、申请号:医疗机构校验申请书医疗机构（公章）法定代表人（签章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日XXXXXX县卫生和计划生育局制填写说明1 .本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；2 .本表医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；3 .本表录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；4 .表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；5 .本表服务对象填写要求同4；6 .本表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；7 .本表在每项空格中填写相应项目的人
2、数。8 .本表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9 .本表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员；10 .本表出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上式全年I、胫诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；13 .本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入；14 .本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算
3、公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日15 .本申请书一式一份，下载时双面打印。医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式国营集体经济经营（3）私营（4）中夕哈资合作（5）其他隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址邮下编码电话传真法定代表人姓名性别男女-主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学
4、历占地面积N建筑面积r建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师S护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放术人主任技师副主任技师主管技师技师技士程术员工Ife人高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养土助产
5、土康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(10)r-照相机(2)核磁共振成像仪(MRl)(Il)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钻治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)80OmAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机日通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使W%）家庭病床（张）出诊人次收入
6、来源国家拨奈欠务入业收集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（Tjtc）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其它支出人员开支基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用提交资料和上级主管部门意见申请需附资料（请在所提供资料的口内打“J”）口1、医疗机构校验申请书。口2、医疗机构执业许可证正副本原件。口3、2016年年度工作总结。口4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况。 5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况。 6、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）
7、情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。口7、特殊医疗技术项目开展情况。口8、2017年度医疗责任保险单复印件。 9、医、护人员执业证书复印件和药、技人员职称证书复印件，由卫生执法监督大队审核加盖鲜章。 10、现场审核表。以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。保证书本医疗机构向XXXXXX县卫生和计划生育局所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。法定代表人（签名）：医疗机构（公章）年月日卫生执法监督大队审查意见辖区卫生监督员意见：卫生监督员（签名）：年月日以计局分管领导审批意见县卫计局分管领导审批意见：县卫计局分管领导（签名）：年月日卫计局窗口首席代表审批意见首席代表意见：首席代表签名；（公章）：年月日
