《中医医院麻醉科PICC置管后的并发症及处理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医医院麻醉科PICC置管后的并发症及处理.docx（19页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、中医医院麻醉科PIeC置管后的并发症及处理(一)静脉炎静脉炎分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。PICC置管导致的静脉炎多为机械性静脉炎。1.机械性静脉炎通常发生于置管后72小时内，由于PlCC导管刺激或损伤血管内膜所致。(1)临床表现：在穿刺点上方沿静脉走行的红、肿、疼痛，有时可以表现成局部症状，出现穿刺点上方局部的红、肿、疼痛及硬结，患者不敢活动肢体。(2)原因：选择的导管过粗；送管速度过快，操作不熟练；穿刺侧肢体过度活动或不活动；导管材质过硬；在肢体的关节部位置管；原有血管损伤，如曾经使用化疗等刺激性药物等。(3)预防:及早选择并使用合适的血管通路器材，如需中长期
2、化疗的患者及早留置PICC导管。选择合适的导管，材质好的导管组织相容性好，机械性静脉炎发生的概率小，避免选择材质过硬的导管。选择合适的血管留置，尽量选择贵要静脉置管；置入导管时匀速缓慢送管。穿刺部位以上肢体热湿敷：每次30分钟，每天3次，共35天。沿血管走向涂厚层喜辽妥软膏或如意黄金散。沿血管走向粘贴水胶体敷料至其自行松脱。抬高患肢，第1天应减少穿刺肢体活动，有利于穿刺点愈合；第2天鼓励患者活动（握拳松拳）并完成自我日常生活活动，避免大幅度活动，活动量因人而异。B超下置管：B超下置管可减轻血管损伤，减少机械性静脉炎的发生。肘上置管不限制弯肘动作，肘下置管适当减少弯肘动作，躺卧时尽量避免压迫穿刺
3、肢体。（4）处理：静脉炎症状发生后，要抬高患肢，前臂置管患者避免肘关节活动，适当增加手指的精细、灵巧活动或握拳松拳动作。沿血管走向粘贴水胶体敷料。继续热湿敷、涂厚层喜辽妥软膏或如意黄金散等。机械性静脉炎经处理3天不缓解，可考虑拔除导管。2 .化学性静脉炎（1）原因：导管尖端位置不在上腔静脉内，输注刺激性药液损伤血管内膜所致；手套上的滑石粉黏附在导管上带入血管内刺激所致。(2)预防及处理：保证导管尖端位置在上腔静脉中下段；冲洗干净手套滑石粉或使用无粉手套。其他处理与机械性静脉炎相同。3 .血栓性静脉炎由于血栓生成导致的静脉炎。(1)原因：血栓性静脉炎的原因多种多样且相互作用，包括静脉内膜的损伤、
4、血液流速减慢、血液高凝状态、导管材质过硬及管径过粗、患者自体免疫反应、导管头端易位、留置时间长、患者脱水等。(2)临床表现。包括置管肢体穿刺点上下的肿胀，穿刺点渗液，经导管不能抽回血或不能冲管，输液速度变慢或停顿。发生在颈静脉的血栓性静脉炎患者头颈部出现不适,穿刺侧肢体可有麻或刺痛感，可出现心动过速等表现。(3)预防:做好患者教育工作，尽早使用适合的血管通道器材,以免化疗药物对深部血管造成损伤。选择材质较软的导管；送管时动作需轻柔，以免损伤血管内膜。穿刺前先以0.9%氯化钠溶液冲洗干净无菌手套上的滑石粉，以免送管时将滑石粉颗粒带入血管而引起血栓。正确指导带管肢体的活动，勿揉搓导管所在静脉的局部
5、皮肤，避免摩擦损伤静脉内膜。确保导管头端在上腔静脉。有血栓史的患者，可遵医嘱使用低剂量抗凝血药进行预防，如口服华法林。选择肘上置管、B超导引下置管可减轻导管对血管内膜的损伤。(4)处理：明确诊断后按置管后血栓及静脉炎处理方法进行处理。不要急于拔管，以免产生活动栓子。遵医嘱使用抗凝药或溶栓剂，如低分子肝素等。4 .细菌性静脉炎和导管相关性感染中心静脉通道器材相关感染的发生率在普通住院患者中达3%20%,在重症患者中的发生率比普通患者高25倍,与使用PIeC相关的感染率为05.2%o导管相关性感染的微生物主要有革兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌等。(1)原因：导管穿刺置管过程及导管使
6、用、维护过程中无菌操作不严或任何环节被细菌污染均可发生导管相关感染。原因包括置管过程穿刺点污染、导管污染、导管接头污染、静脉滴注的药物被污染、血行扩散、导管的纤维蛋白鞘形成或血栓形成等。(2)导管相关性感染的甄别:留置中心静脉导管48小时后且正在使用血管内留置器材。出现导管相关性感染的临床表现：寒战/发抖、发热、低血压、休克、换气过度/呼吸衰竭、腹部疼痛、恶心、呕吐、突发性意识不清等。存在提示导管相关性感染的症状特点而没有其他明确的局部感染。穿刺点局部炎症表现甚至化脓。细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、假丝酵母等。冲洗导管后立即发生发热或寒战。常规抗生素较难控制感染。一旦拔
7、除导管，症状显著改善。(3)导管相关性感染的诊断：导管相关血流感染(CRBSI)诊断：导管定量细菌培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且患者有血流感染的临床表现，如发热、寒战和(或)低血压，而无明显的其他感染来源。患者导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSl的间接证据。CRBSl病原学诊断：导管管尖培养，接种方法(半定量培养)为取导管尖端5cm,在血平板表面往返滚动一次，培养24小时，细菌菌数N15cfumL平板即为阳性。但要注意，因半定量培养在导管拔出时导管尖端可受到皮肤细菌污染影响其准确性。从导管抽血定量培养，细菌菌数，100CfUmL,或
8、细菌菌数相当于对侧同时取血培养的5倍；或对侧同时取血培养出同种细菌为阳性。（4）预防：实施预防导管感染措施群集较单独实施各个措施更有效。因此，在实施导管感染管理中，要实施所有的预防措施并保证措施的有效性。降低细菌沿导管生长的概率非常重要，因此要固定好导管，必要时使用适当的缝合固定技术，防止导管在穿刺口自由进出并保持穿刺点及局部的无菌。置管、维护及导管使用中最大限度地做好无菌操作。妥善选择置管部位：如肘上穿刺置管较其他部位优。保持导管尖端适宜的位置、预防性应用抗凝药或给予溶栓治疗以降低血栓形成的危险可减少导管相关感染的发生。必要时使用含预防感染设计或含抗菌物质的导管。选用高通透性的透明敷料贴，避
9、免贴膜松脱或积汗,保证局部皮肤的无菌状态。限制使用输注TPN的导管输注其他药物，输注TPN或血制品的输液器要及时更换，至少每24小时更换。做好手卫生，减少对已留置器材的无谓触动，减少污染。有观点建议采用抗生素封管；常规局部应用广谱抗菌药膏可使假丝酵母等真菌的生长机会增加。选择合适的导管：满足治疗需要的前提下，选择管腔少、管径细的导管进行留置。（5）拔除感染导管的管理：有观点认为，白细胞升高和（或）发热，即使没有局部发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管。抽血送培养：外周取血和经由导管取血定量培养，阳性者拔除导管。血培养呈阳性，且找不到其他感染源，而患者感染症状持续，拔除导管。虽无全身症状，但穿刺点有
10、发红，变硬，疼痛，渗出物，经局部处理无效者拔除导管。有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势，拔除导管。（6）计算导管相关感染率的方法：（感染导管数XlOOO）/所有患者留置所有导管的总天数二每1000个患者导管留置日内感染率。（二）静脉血栓形成血凝块影响到血液循环时称为血栓形成。血凝块的形成与脓血症有密切关系。与导管相关的血栓形成发生率为3%70%,通过造影检查证明28%54%的患者有部分或完全的中心静脉内血栓形成，血栓形成高达70%的患者伴有导管易位，血栓形成对患者的影响差别很大，从丝毫没有影响到威胁患者生命。PleC导致静脉血栓的主要并发症包括肺栓塞、导管相关性感染，可能加重凝血功能异常或血小板减少
11、，反复发作并形成后遗症等。1.原因病理学家VirChOW提出的关于血栓形成的三个病理因素包括：血管壁受损或炎症、血流速度减慢和血液高凝状态。PIeC置管后血栓形成的原因比较复杂，可能与下列因素有关。血管内膜受损，促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结；导管固定不良；导管易位；导管末端位置不理想等。2.临床表现(1)表浅静脉血栓形成可出现疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变等临床症状。(2)大静脉内血栓在未完全堵塞前通常无临床症状，故较难诊断。(3)大约6%的病例会最终彻底堵塞血管。(4)血栓部位的整个手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部可出现下列症状。疼痛、颜色改变、肢体肿胀、皮
12、肤温度改变、侧支静脉扩张、液体自穿刺点处回漏、麻痹或刺麻感。颈内静脉血栓形成可出现神经学方面的表现或症状，如头痛、视觉紊乱、视盘水肿、恶心、呕吐、癫痫发作等。(5)血管B超或血管造影检查可发现血栓形成，通过血管造影检查可确诊。3.预防(1)根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管。(2)选择由不易生成血栓的材质做成的导管。(3)穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤，避免在同一血管反复穿刺。(4)对易于生成血栓的患者考虑预防性的应用抗凝药。(5)保持导管末端在合适的位置。(6)经常评估患者情况对早期发现血栓形成很有必要。(7)非药物预防，包括适当的肢体活动(日常生活尽量自己完成)、锻炼(握
13、拳、松拳)、补充充足水分等。4.处理血栓生成的处理应根据临床症状和患者的全身状况，评估导管是否能继续使用，可进行溶栓治疗、抗凝血治疗或拔除导管。5.抗凝血治疗的原则(1)对出血的风险进行充分的评估，不建议预防性进行抗凝血治疗。(2)使用药物：急性上肢深静脉血栓(DVT)累及腋静脉或更近端静脉者，需要马上使用低分子肝素针、磺达肝素针、普通肝素等非口服抗凝血药物治疗；急性UEDVT累及腋静脉或更近端静脉者，使用低分子肝素或磺达肝素效果比普通肝素好；急性上肢深静脉血栓累及腋静脉或更近端静脉时,单独抗凝治疗优于溶栓治疗。PICC相关的UEDVT患者如果没有拔除PICC,抗凝血治疗需要持续到PlCC拔除
14、时。(3)如果明确静脉血栓与PICC相关，PICC还有作用且需要继续使用，则无须立即拔除，可进行溶栓治疗并继续使用PICC导管，定期检查溶栓治疗的结果，及时调整治疗的方案。(三)纤维蛋白鞘形成置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象。发生纤维蛋白鞘的概率高达55%100%,漂浮在导管末端的尾状纤维蛋白可致导管回抽困难；纤维蛋白鞘可阻碍输液，致所输注液体回流，穿刺点渗液；纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染。1.原因导管置入深度不足是其中的一个主要原因。2,预防及处理适当增加导管冲洗的频率和速度，使用肝素0.9%氯化钠溶液封管，使用尿激酶溶解附于导管开口处的纤维
15、，穿刺点渗液严重时考虑拔除导管。（四）导管断裂或破损1.原因导管置入前需要用0.9%氯化钠溶液进行预冲，没有预冲导管，撤导丝时可划伤导管；普通胶带直接粘贴在导管上；非耐高压PICC导管用高压泵推注或使用IOmL以下注射器快速注射致导管损伤；用镶子送导管时损伤导管；损伤的导丝划破导管；导管固定不当，弯肘时使导管打折导致导管体外端破损；置入前被针、刀、剪等锐器损伤；使用频谱治疗仪照射穿刺局部时热损伤导管体外端；置管后固定纱布胶带切割导管等均可损伤导管。2,预防与处理排除引起导管断裂或破损的所有因素。修剪导管体外部分破损或断裂可进行导管修复；体内部分发生断裂时，立即用手指按压导管远端的血管或立即于上
16、臂腋部扎止血带，患者制动，即行静脉切开术，取出导管；导管体内部分破损发生渗液可根据具体情况修复导管、原位更换导管或拔除导管。（五）穿刺点感染穿刺点感染表现为局部红肿、疼痛、脓性分泌物等。1.原因包括无菌操作不严、局部出血或潮湿后不及时更换敷料、未按规定时间更换敷料或患者免疫力低下。2.预防及处理(1)置管及维护要严格无菌技术操作。(2)每天观察穿刺局部并按要求及时更换敷料，夏天适当缩短敷料更换间隔时间。(3)出现穿刺点局部感染时，要及时就诊；局部有脓性分泌物要把分泌物尽量挤出，局部用碘优湿敷15分钟后，穿刺局部用银离子敷料(优拓)覆盖，再视渗出多少选择纱布敷料或透明敷料覆盖。(4)局部热敷促进
17、吸收及炎症消退。(5)导管良好固定，防止导管移动导致的感染。(6)必要时遵医嘱给予抗生素治疗，加强局部换药并使用抗菌敷料，取局部分泌物细菌培养并使用敏感抗生素。(六)疼痛1.原因静脉炎、静脉血栓形成、感染等均可导致局部或穿刺侧肢体疼痛，置管后肢体不活动、僵直也可以引起肢体疼痛、肿胀。2,预防及处理排除静脉炎、静脉血栓形成、感染等因素。做好患者宣教，教会患者置管后如何活动，置管后立即让患者示范肢体活动的动作，如穿衣、扣扣子等，消除患者不敢活动的心理。(七)导管堵塞导管失去功能的情况中超过40%发生于导管堵塞。导管堵塞分为血凝性堵塞或非血凝性堵塞，血凝性堵塞可通过溶栓治疗再通导管；非血凝性堵塞一般
18、由于药物配伍禁忌、药物沉积所致，很难再通导管，所以更要注意防范。1.导管阻塞的表现(1)非血凝性堵塞：在输入不相容药物后突然发生堵塞或阻力增加；缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积；注射泵总是高压报警；导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应；拔除的导管腔内可以看到有沉淀物。(2)血凝性堵塞：部分或全部回抽或注入困难；部分或全部堵塞，伴有疼痛、水肿和(或)静脉扩张，提示需行造影检查确认有无导管腔外的血凝(血栓形成)；输液泵持续高压报警；堵塞可以突然发生，也可能是持续加重。2.原因(1)血凝性堵塞原因：静脉血管内膜损伤，导管末端位置不正确，导管易位导致血栓；导管维护不当，冲洗导管不充分；患者
19、高凝状态；胸腔内压力增加等。(2)非血凝性堵塞原因：导管维护不当，未按要求正确冲封管；导管输注的药物配伍禁忌，导致药物沉积；输注黏稠药液，如脂肪乳剂而未及时冲管引起管腔阻塞等。(3)纤维蛋白鞘形成。(4)导管打折等。3.预防根据病情需要选择合适的静脉穿刺置管(如需要长期使用拐杖的患者可选择置入输液港或头静脉置管)；选择适宜的PICC导管，如三向瓣膜式导管有助于预防血液回流管腔内；置管后常规做X线胸片检查，确定导管尖端位置正确；没有禁忌证的患者可预防性使用华法林等抗凝血药；尽量减少穿刺时静脉内膜的损伤；采用正确的冲封管技术及正确的冲管频率(冲管间隔时间以保持导管通畅为前提，可以24小时、12小时
20、或8小时冲管一次)；注意药物间配伍禁忌，输注两瓶药液间要用0.9%氯化钠溶液冲管；如果发现输液滴速减慢，可用，75%乙醇2mL注入导管内，停留2030分钟后抽出至见回血弃去，立即用2(L09%氯化钠溶液冲管，可以帮助清除导管内沉积的脂肪乳；输注脂肪乳剂要定时冲管;定期复查胸片，确定是否发生导管易位；尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动。4.处理(1)检查导管是否打折，患者体位是否恰当，确认导管尖端位置正确。(2)用IOnlL注射器缓慢回抽，抽出血凝块，不可用暴力推注，以免导管破裂造成导管性栓塞。(3)根据堵塞程度进行处理。不完全堵塞：速度减慢的初期，及时用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管；脉冲冲管
21、无法缓解，用5000UmL尿激酶，注入InIL,保留30分钟，回抽后弃去，立即用20mL以上0.9%氯化钠溶液脉冲冲管。完全堵塞：进行负压再通。(4)通过B超或血管造影确定是否存在导管易位、导管损伤、导管外的血管堵塞(血栓或纤维蛋白鞘形成)等，以确定后续的处理。(5)利用负压注射技术冲洗导管使导管再通。(6)导管再通失败时拔管或重新置管。(7)碳酸氢钠、盐酸可分别用于酸性或碱性药物导致的导管内半堵塞或堵塞。见导管溶栓负压再通技术。三通管分别连接导管、20mL空注射器、装有尿激酶注射器，开通空注射器与导管连接通路(尿激酶注射器端关闭)，回抽后关闭该通路，使导管内形成负压，开放三通使尿激酶注射器与
22、导管相通，尿激酶进入导管内，保留0.5l小时后用20mL空注射器回抽通畅，再用20mL09%氯化钠溶液脉冲冲管，如果回抽不畅，再重复以上步骤数次直至再通，如果不能溶栓再通，多为非血凝堵塞，可考虑拔除导管。（八）导管脱出、移位导管脱出、移位可造成导管尖端位置不正确，导管感染等并发症。1 .原因导管固定不牢；更换敷料时带出导管；穿刺点在关节部位。2 .预防及处理正确固定导管，可使用固定翼或Stalock（思乐扣）加强导管固定；使用透明敷料固定导管，导管必须完全固定在透明敷料内，敷料发生松脱及时更换；更换敷料使用正确的方法，防止导管带出体内；告知患者避免做易导致导管脱出的动作，如用力甩臂、开摩托车等
23、，发现导管固定敷料松脱立即回医院处理。（九）穿刺点渗血1.原因穿刺损伤；患者有出血倾向；抗凝血治疗的患者；穿刺点选择不当，如靠近关节部位穿刺；穿刺部位活动过度，穿刺针直刺血管等。3 .预防及处理选用合适大小的穿刺针，穿刺点避开关节部位，穿刺时避免直刺血管，最好在皮下潜行一段再进血管，肘上置管患者置管后24小时内减少屈肘活动；穿刺点可用明胶海绵或凝血酶原覆盖并用弹力绷带加压包扎6小时，但要注意不要太紧，以免影响穿刺肢体血液循环，穿刺后第一个24小时用纱布加透明敷料固定导管；第一次更换敷料时用明胶海绵固定针眼加透明敷料固定，牢固固定导管等。（十）穿刺点渗液1.原因纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成，导管
24、体内部分破损,穿刺损伤淋巴管或患者对导管产生排斥反应。4 .预防及处理通过B超或血管造影明确渗液原因，纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成可进行溶栓处理。导管体内部分破损可根据情况修复导管或拔除导管。其他原因引起的可根据输液多少选择纱布敷料、纱布加透明敷料或藻酸盐敷料加透明敷料固定导管。（十一）皮肤问题穿刺局部接触性皮炎、皮炎或过敏。1.原因表皮损伤，患者皮肤对敷料、消毒液过敏或化疗药引起的全身性皮炎。5 ,预防及处理及早处理皮肤问题非常重要，告知患者皮肤出现痒、皮疹时要及时就诊、及时处理；选择刺激性小的消毒剂进行皮肤消毒，待干，再粘贴透明敷料；对易于过敏的皮肤使用皮肤保护剂保护皮肤，选择通透性高的透
25、明敷料或水胶体敷料；出现皮疹的皮肤在消毒皮肤后用无菌0.9%氯化钠溶液清除消毒液，再选择局部外涂抗过敏药膏(药膏尽量避免涂在穿刺口上)，并用纱布敷料固定或纱布加透明敷料固定，每48小时更换直到皮疹消退，单纯纱布固定时注意避免导管脱出；严重者可缝合固定导管并用纱布覆盖，每48小时更换纱布敷料。(十二)导管拔除困难7%12%的PlCe导管拔除困难是由于静脉收缩所致。所以，当拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，可通过局部热敷、给予热饮料等帮助扩张血管或暂停一段时间再行拔管。拔管困难还可能因血栓造成，所以遇拔管困难且怀疑静脉血栓形成者，不可按摩置管血管，以免血栓脱落造成栓塞，最好对置管血管进行B
26、超检查或造影检查，以确定是否存在静脉血栓。1.原因以下原因均可导致导管拔除困难。(1)导管置入时间过长和静脉壁发生黏附。(2)静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学药物对静脉的刺激等可导致静脉血管狭窄而致导管拔除困难。(3)感染、静脉蜂窝织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管受阻。(4)输注冷注射液导致血管收缩痉挛。(5)患者的情绪变化如害怕、紧张可导致血管痉挛。(6)导管壁与血管壁移动方向相反。2.预防及处理(1)血管痉挛导致的拔管困难可先消除相关原因再拔,典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素激惹引起，这种痉挛不会持续很久，最终会松弛下来。(2)在拔除有阻力的导管之前或患者感到拔管时有尖锐的疼痛，应用X线探知导管目前位置。(3)拔管时应稍用力但用力要均匀。(4)对静脉部位进行2030分钟的热敷解除痉挛后再尝试拔管。(5)如果第二次拔管还有阻力，应将导管固定好1224小时后再次尝试拔管或对置管血管进行B超检查，以排除相关血栓。(6)有文章报道成功地拔出遇到阻力的导管可采用注射温热盐水515分钟后拔管的方法(热盐水可使静脉松弛,增加静脉直径，从而增加导管周围的静脉血流)。(7)导管拔出困难禁忌按摩穿刺肢体，防止血栓性导管拔除困难致血栓脱落造成栓塞。(8)试图强行拔除导管可能加重血管收缩和(或)导致导管断裂，形成导管栓塞。(9)必要时考虑手术取出。
