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1、优势病种诊疗常规及临床路径肺癌(肺癌)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第六分册原发性支气管肺癌。1 .病理学诊断无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：(1)肺手术标本经病理、组织学证实者；(2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。2 .细胞学诊断痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本
2、，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。3 .符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：(I)X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内(23个月)逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者；（2）节段性肺炎在短期内（一般为2-3个月）发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；（3）上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者,如：邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主
3、动脉病变后）和颈部交感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。（二）证候诊断1 .肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便澹、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉沉细。2 .肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。3 .气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。4 .痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆
4、、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。5 .气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热，午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1 .肺脾气虚证治法：健脾补肺，益气化痰。推荐方药：六君子汤加减。生黄茂、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生效仁、Jn贝、杏仁等。2 .肺阴虚证治法：滋阴润肺，止咳化痰。推荐方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜萎、夏枯草等。3 .气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀解毒。推荐方药：四物汤加减.当归尾、赤芍、仙鹤草、茂仁、夏枯草、元胡、贝母、莪术等。4 .
5、痰热阻肺证治法：清热化痰，祛湿散结。推荐方药：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生技仁、杏仁、瓜萎、黄苓、苇茎、金葬麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。5 .气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：沙参麦门冬汤加减。生黄茂、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等.6 .对症加减咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫荒、甘草等。咯血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。胸水：加拿茂子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。7 .辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用23味具有明确抗癌作用的
6、中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金菜麦等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用益肺清化膏/颗粒、金复康口服液、鹤蟾片、威麦宁胶囊、康莱特软胶囊、紫龙金片、消癌平片、金水宝胶囊、百令胶囊、养正消积胶囊等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、消癌平注射液等。（四）外治法根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。（六）其他疗法根据病情需要选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐
7、等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南一一肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（O）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据症状出现的情况记录。详见附件1。评价方法：治疗前后症状总积分情况
8、比较（疗前/疗后）显效：症状消失，或症状积分减少22/3有效：症状减轻，积分减少21/3,23无效：症状无减轻或减轻1/32 .生存质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评分，详见附件2。评价方法：治疗前后症评分情况比较显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上：稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降3 .客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准：a.目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。PD病变进展；基线病
9、灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。SD病变稳定(Stabledisease)：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。b.非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR/SD米完全缓解(incompleteresponse)/病变稳定:一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。(二)评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价；1 .中医证候中医证候参照中药新药临床研究指导原则的肺癌中医证候标准进行评价，详见附件Io2 .生存质量主要采用KPS评分评价，也可以通过观察
10、美国肺癌生存质量量表(FACTL4.0版)、ECOG评分等作为参考。详见附件3、4o3 .客观疗效瘤体变化采用国际通用REClST评价标准进行评价，详见附件5。4 .化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。7、难点分析(1)中医疗效评价，特别是在生存质量、症状改善方面缺乏更加量化的指标。对于远期疗效评价也需要进一步研究。(2)在中西医结合的时机、方法等方面，还需要进一步探索。(3)总体而言，中医治疗晚期肿瘤，疗效更多体现在症状改善上，对于肿瘤控制较差，需要进一步研究。附件L症状分级量化症状轻（1分）中（2分）重（3分）咳嗽白天间断咳嗽.不影响正常生活介于
11、轻度和重度之间昼夜咳嗽频繁或阵咳影响工作和睡眠痰血痰中带血丝痰中有血块，占1/2,或每日痰血在10次以下痰血在10次以上或咯血气急活动后即气急，呼吸困难（轻度发作）休息时亦感呼吸困难（中度发作）静息时喘息明显不能平卧，影响睡眠和活动胸痛偶有发作，隐隐作痛，不影响正常工作发作频繁，疼痛重，影响工作反复发作，疼痛剧烈难以忍受胸闷轻微胸憋胸闷明显，时见太息腊闷如窒发热37.237.537.63838.1以上咯痰昼夜咯痰1060ml昼夜痰量60100ml昼夜痰量100mI以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懒言食欲不振食量不减，但觉乏味食量减少1/3食量减少1/2口干咽燥稍觉口干，
12、少饮水口干较明显，饮水量较平常增加0.5至1倍口干明显，饮水量较平常增加1倍以上心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上严重心悸，需药物治疗自汗盗汗偶有自汗盗汗动则出汗，有盗汗不活动亦自汗，盗汗量较多心烦失眠偶有情绪不宁及失眠有时情绪不稳定，易烦躁发愁，夜眠易醒易烦躁发怒，易失眠恶心呕吐偶有恶心、呕吐常有恶心、每天呕吐12次每天呕吐3次以上腹泻便软或稍烂，成堆不成形,23次/日烂便，便滤，45次/日或稀便12次/日稀便，3次/日以上便秘大便干结，每日一行大便秘结，两日一行大便艰难，数日一行舌质，苔偏红、偏淡、苔薄黄红、体胖边有齿印，苔腻红绎、舌边有齿印，苔黄、少津脉象弦细、濡弦细数、濡滑细弱、濡细、
13、细数附件2.KPS评分标准KarnOfSky(KPS)评分标准评分体力状况.100正常，无症状及体征90能进行正常活动，有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理，需要特别照顾和帮助30生活严重不能自理20病重，需要住院和积极的支持治疗10垂危，临近死亡0死亡附件3美国肺癌生存质量量表(FACTL4.O版)【生理状况】一点也不有一点有些相当非常GPl我精力不济110口1口2口3口4GP2我感到恶心口0Pl口2口3口4GP3因为我身体不好，我成了家庭的负担110口1口2口3
14、口4GP4我感到疼痛口0口1口2口3口4GP5治疗的副作用让我觉得不舒服110口1112口3口4GP6我觉得病了口0口1口2口3口4GP7我不得不卧床HO口1112口3口4【社会/家庭状况】一点也不有一点有些相当非常GSl我觉得和朋友们疏远了no111口2口3口4GS2我在感情上得到家人的支持0口1口2口34GS3我得到朋友和邻居的支持no口1口2113口4GS4我的家人已能正视我患病这一事实no口1口2口3口4GS5家里不大谈论我的病情no口1口2口3口4GS6我与自己的配偶(或给我主要支持的人)很亲近口0口2口3TIQl不管你最近的性生活怎样，请回答以一中打钩选择口，并跳问下一部分F一个问
15、题，如果你不愿意回答，请在框GS7我对自己的性生活感到满意口O口1口2口3口4【情感状况】一点也不7有一点有些相当非常GEl我感到悲伤口O口1口2口3口4GE2我为自已这样对待疾病感到自豪口OOl口2口3口4GE3在与疾病的抗争中，我越来越感到失望口O口1口2113口4GE4我感到紧张口O口1口2口3口4GE5我担心我可能会死口O口1口2口3口4GE6我担心自己的疾病会更糟口O01口2口3口4【功能状况】一点也不有一点有些相当非常GFl我能够工作（包括在家里工作）口0Ul口2口3口4GF2我的工作（包括在家的工作）令我有成就感口0口1口2口3口4GF3我能够享受生活口0口1口2113口4GF4
16、我已能面对自己的疾病no口1口2口3口4GF5我睡得很好口O口1口2口3口4GF6我在享受我通常做的娱乐活动口OUl口2口3口4GF7我对现在的生存质量感到满意00口1口2口3口4【附加的关注情况】一点也不有一点有些相当非常Bl我呼吸短促口O口1口2口3口4C2我体重在下降口O口1口2口3口4Ll我的思维清晰口O口1口2口3口4L2我一直在咳嗽口O口1口2口3口4B5我受脱发困扰口O口1口2口3口4C6我的食欲好口O口1口2口3口4L3我感到胸闷口O口1口2口3口4L4我呼吸顺畅口O口1口2口3口403您曾抽过烟吗？没有口O有口1如果有：L5我对此后悔口OPl口2口3口4附件4.ECOG评分标
17、准EeOG评分标准级别体力状况O正常活动1有症状，但几乎完全可自由活动2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%3需要卧床，卧床时间白天超过50%4卧床不起5死亡附件5RECIST评价标准（1）肿瘤病灶的测量肿瘤病灶的定义：a.可测量病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大径22OnIm或螺旋CT检测最大径2IOmmob.不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径20mm或螺旋CT检测最大径10mm）和其它真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。注：不再沿用“可评价
18、病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗开始前4周内。测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时，应以前者为主。临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。a. X片胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。b. CT和MR1：是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用IOmnl或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部
19、及特殊部位的扫描方案应个体化制定。注：CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。没有禁忌症的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须再相同的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT扫描。c.超声捡查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。d.内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CRoe.肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR时，所有的标志
20、物需恢复正常。(2)肿瘤治疗疗效评价基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。a.目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶数最多10个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。b.非目标病灶：所有其它病灶(或病变部位)作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消
21、失。疗效评价标准a.目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。SD病变稳定(StabIedisease)：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。b.非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR/SD未完全缓解(incompleteresponse)/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。噎嗝(食道癌)诊疗方案食道癌(CareinOnI
22、aofeSoPhagUS)是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性咽下困难为其最典型的临床症状。从组织学分型可分为鳞状细胞癌，腺癌及未分化癌，按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，我国是食道癌的高发国家，也是本病死亡率最高的国家。1、诊断标准1.1西医诊断标准(1)诊断步骤和诊断标准按中华医学会编制的2004年版临床诊疗指南肿瘤分册(2)食道癌的病理分型、临床分期标准依据2003年国际抗癌联盟UICC标准。1.2中医辨证标准痰气交阻症候：吞咽困难，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可稍减轻，暧气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。津亏热结症候：吞咽梗涩，胸膈胀痛
23、，水饮可下，食物难进，形体消瘦，肌肤枯燥，口干咽燥，大便干结，五心烦热，舌质红，或有裂纹，脉弦细数。瘀血内结症候：吞咽梗阻，胸膈疼痛，痛有定处，饮食难下，或食入即吐，甚至水饮难进，面色晦滞，形体消瘦，肌肤枯燥，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血，舌紫暗，或舌红少津，脉细涩。气虚阳微症候：长期吞咽受阻，饮食不下，面色白，精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便滤，舌淡苔白，脉细弱。2.治疗2.1一般治疗2.11手术：食道癌诊断一旦成立，且病变较局限，无远处转移,尤其是中下段食道癌，应首先考虑外科手术治疗。手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。2.12放射治疗：食管癌放
24、射治疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小,疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度V78cm而无内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗2.13化学药物治疗：最常用的药物有博来霉素(BLM).丝裂霉素(MMC)
25、、阿霉素(ADM)、5-氟尿嗑唉(5-FU)甲氨喋吟(MTX)、环己亚硝胭(CCNU)s丙咪踪(MGAG)、长春花碱酰胺(VDS),鬼臼乙叉或(VP-16),以及顺氯氨箱(DDP),单一药物化疗的缓解率在15%20%,缓解期为14个月。联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案，有效率多数超过30%,缓解期为6个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。目前临床上常用联合化疗方案有DDP-BLM,DDP-NVB,BLM-ADM,DDP-VDS-BLM以及DDP-ADM-5-FU等。2.2中医辨证施治2.2.1痰气交阻症候治法：开郁化痰，降气润燥方方药：启膈散加
26、味2.2.2津亏热结症候治法：滋养津液，泻热散结方药：沙参麦冬汤加味2.2.3瘀血内结症候治法：活血化瘀方药：复元活血汤加味2. 2.4气虚阳微症候治法：温补脾肾，益气回阳方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。2.3 中成药的使用：选择康艾注射液、华蟾素注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、鸦胆子注射液中的一种或两种静脉滴注。2.4 中西医结合治疗：化疗配合扶正抗癌中药及静脉输注中成药治疗，减少化疗的毒副作用，提高患者自身免疫，治疗效果较好！2.5 护理及饮食：中医中药有其独特的疗效，但癌症患者在中药防治的基础上，也不能忽视一日三餐的饮食调理。食疗、药膳是我国传统医学的一个重要组成部分，食道癌患
27、者的饮食应坚持以下原则：(1)应坚持少量多餐制，每日可进食46次，食量可逐渐增加，可根据自身情况决定餐次。(2)不偏食、不过量、不吃生冷食物、不挑食。(3)宜进食高营养、高蛋白、易消化的软食。(4)避免饮酒、浓茶、咖啡，以免增加反酸。(5)脂肪不宜过多，要用植物油，少用或不用动物油，油腻食物易致反酸，也应少吃。(6)饮食要有规律，不可暴饮暴食。(7)不吃过夜的剩菜(冰箱里的除外)，易产生致癌物质。3.综合疗效评定标准3. 1综合疗效评定标准A肿瘤大小变化好转：按实体瘤客观疗效标准(CR+PR)。稳定：按实体瘤客观疗效标准无变化(NC)。恶化：按实体瘤客观疗效标准进展(PD)。B与肿瘤相关的主症
28、变化选择12项主要症状或体征变化，要求与肿瘤相关，并能反映患者的主要痛苦，如癌痛、食管癌吞咽困难、胃癌消化道出血、肝癌黄疸或腹水、肺癌咳嗽咯血等。好转：主要症状或体征缓解，并维持4周以上。稳定：主要症状或体征无明显变化，或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。恶化：主要症状或体征加重。癌痛及缓解程度依据主诉，按四级疼痛分级法。O级：无痛；I级：轻度疼痛；11级：中度疼痛；In级：重度疼痛。好转为疼痛减轻2I级或疼痛程度不变而止痛药减量，稳定为疼痛程度变化VI级及止痛药剂量不变，恶化为疼痛增加2I级或疼痛程度不变而止痛药增量。CKarnofSky评分好转：KarnOfSky评分增加210分，并维持4
29、周以上。稳定：Karnofsky评分无明显变化。恶化：Karnofsky评分减少210分，持续4周以上。D体重变化除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。好转：体重增加2kg,并维持4周以上。稳定：体重增加或减少W2kgo恶化：体重减少2kg,持续4周以上。3.3 近期综合疗效评定标准有效：上述A、B、C及D4项，21项好转，其他各项稳定。稳定：A、B、C及D4项全部稳定。恶化：A、B、C及D4项，1项恶化。3.4 远期疗效评定标准以目前公认的单病种肿瘤中位生存期为评定指标。4. 中医治疗难点分析(1)中医疗效评价，特别是在生存质量、症状改善方面缺乏更加量化的指标。对于远期疗效评价也需要进一步
30、研究。(2)在中西医结合的时机、方法等方面，还需要进一步探索。(3)总体而言，中医治疗晚期肿瘤，疗效更多体现在症状改善上，对于肿瘤控制较差，需要进一步研究。胃癌(胃癌)诊疗方案1诊断标准1. 1西医诊断标准(1)诊断步骤和诊断标准按中华医学会编制的2004年版临床诊疗指南肿瘤分册(2)胃癌分期标准依据2003年国际抗癌联盟UICC胃癌TNM分期标准。1.2中医辨证标准(1)脾虚不足型：食少，腹胀，食后尤甚，胃脱隐痛，舌淡胖,苔白，脉细弱。(2)肝胃不和型：胃脱胀闷疼痛，窜及两胁，情绪抑郁，脉弦。(3)瘀阻胃络型：胃脱刺痛或如刀割，痛有定处，痛处拒按，舌瘀斑瘀点，脉涩。(4)胃热阴虚型：胃内灼热
31、，胃脱嘈杂，五心烦热，舌红或红绛，少苔，脉细数。(5)痰湿凝滞型：脱腹痞闷胀痛，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑。(6)气血两虚型：形体消瘦，全身乏力，舌淡苔薄，脉沉细弱。2.治疗2. 1一般治疗82. 1.1胃癌治疗原则早期治疗：早期发现，早期诊断，早期治疗，是提高胃癌疗效的关键。以手术为主的综合治疗：以手术为中心，开展化疗、放疗、中医中药和生物等治疗，是改善胃癌预后的重要手段。2. 1.2手术治疗O期-III期给予根治性手术切除，术后辅助化疗、放疗、中西医结合疗法等综合治疗；晚期胃癌有幽门梗阻而不能做姑息性切除者，可行短路手术，以解除梗阻症状。2. 1.3非手术治疗3. 1.3.1化学疗法，主要用
32、于术前新辅助化疗，通过缩小原发灶,降低分期，增大根治性切除的可能性；术后辅助化疗，旨在清除隐匿性微转移灶，防止复发；对肿瘤播散者，希望通过化疗控制症状，延长生存。2. 1.3.2内镜治疗早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手术切除者可采用内镜治疗。直径2cm的粘膜层胃癌，几乎无淋巴结转移，是内镜治疗的最佳适应症；还可内镜下局部注射化疗药物。3. 1.3.3放射性治疗3.1. 3.4生物治疗过继免疫治疗；非特异性免疫增强剂2. 1.3.5中医药治疗2. 1.3.6综合治疗以上各种治疗综合使用。2 .1.4并发症及对症支持治疗制酸保护胃粘膜；止血；止痛治疗；止呕吐；肠内肠外营养支持;转移灶的相关治疗等治
33、疗对症3 .2中医辨证施治2. 2.1脾虚不足症状：食少，腹胀，食后尤甚，或胃脱隐痛，喜温喜按，恶心欲呕，呕吐食物，大便澹薄或排便无力，或久泻，甚则五更泻，完谷不化，下肢浮肿，神疲乏力，舌淡胖或有齿痕，苔白，脉细弱或沉细。治法：健脾和胃方药：香砂六君子汤加味2. 2.2肝胃不和症状：胃脱胀闷疼痛，窜及两胁，情绪抑郁，疼痛与情绪相关，暧气、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝和胃方药：柴胡疏肝散加减2. 2.3瘀阻胃络症状：胃脱刺痛或如刀割，痛有定处，痛处拒按，可及肿块质硬,吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。治法：化瘀和胃方药：失笑散合
34、丹参饮加减2. 2.4胃热阴虚症状：胃内灼热，胃脱嘈杂，食后脱痛，口干欲饮，饥不欲食,五心烦热，大便干结，舌红或红绛，少苔或光剥苔，脉细数。治法：养阴清热方药：玉女煎加减3. 2.5痰湿凝滞症状：脱腹痞闷胀痛，恶心欲呕或呕吐痰涎，不欲食，或进食不畅，甚至反食夹有多量黏液，口淡不欲饮，头晕身重，便澹，面黄虚肿，舌淡苔白腻或白滑，脉滑或缓或细缓。治法：治法：化痰除湿方药：平胃散合二陈汤加减2. 2.6气血两虚症状：形体消瘦，全身乏力，声低气怯，头晕目眩，面色白或萎黄，唇甲苍白，虚烦不寐，心悸气短，自汗盗汗，下肢浮肿，舌淡苔薄或少苔，脉沉细弱。治法：健脾益肾方药：十全大补汤合六味地黄丸2.3胃癌常用
35、中成药2.3.1口服中成药复方斑螯胶囊口服，一次3粒，一日2次，小疗程：一个月，大疗程：两个月参莲颗粒口服，开水冲服，每次2袋，一日3次，小疗程：一个月大疗程：两个月，用于于气血淤滞、热毒内阻贞英扶正颗粒服，一次1袋，一日2次，小疗程：一个月大疗程：两个月，用于各种疾病引起的虚损平消胶囊口服，48粒/次，3次/日，小疗程：一个月大疗程：两个月2.3.2注射液中成药10%鸦胆子乳剂一次20-40ml,加入5%葡萄糖液250-50Oml静脉点滴，每日1次，一个月一个疗程。复方苦参注射液一次10-20ml,加入5%葡萄糖液250-50Oml静脉点滴，每日1次，一个月一个疗程。华蟾素注射液一次1020
36、ml,用5%的葡萄糖注射液250-50Oml稀释后缓缓滴注，每日1次，用药7天，休息12天，四周为一疗程，康艾注射液一次40-60ml,一日一次，加生理盐水250-500ml稀释后静脉滴注，稀释后立即使用，一个月一个疗程。参芭扶正注射液一次250ml,一日一次，一个月一个疗程。2.5护理2.5.1心理护理胃癌患者在心理和躯体上受到双重折磨，此时最需要亲人、朋友、医护人员的关怀和体贴。从实际出发，对大多数患者宜实话实说。隐瞒病情，对疾病的治疗增加了许多障碍，从而影响治疗效果;同时隐瞒真相使患者对自己的病情一无所知，被动地听从医护人员和亲属的摆布，无法主观、积极地配合各种治疗。此时亲属应尽可能保持
37、乐观态度，安慰开导病人，让其了解治疗过程，尤其是中西结合综合治疗方法的运用，使胃癌的死亡率不断下降，生存期不断延长，从而使患者认识生存价值。2.5.2临床护理胃癌患者因抵抗力低，身体各部位易发生感染，应每天给病人温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床患者，应定时给予更换卧位，骨隆突出处应垫以橡胶圈、气圈，并用酒精定期给予按摩，促进血液循环。床铺要保持清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人发生褥疮，并应鼓励和帮助他们做床上肢体运动，以防止血栓性静脉炎的发生。2. 5.3饮食护理胃癌对机体造成很大的消耗，为了保证患者体力和营养的需要，应给予足量的蛋白质、碳水化合物、维生素和
38、热量的摄入，平时应少食多餐，不吃过冷、过热、过硬的食物，忌暴饮暴食，以免损伤胃粘膜。许多日常食用的肉禽类、粮食类都具有一定的防癌、抗癌作用，如动物的内脏、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡萝卜等。在诸多防癌、抗癌营养物中，尤以维生素A、C为重要，因此，病人要多吃新鲜蔬菜、水果等。1 .6中西医结合治疗（参考2007胃癌临床实践指南（中国版）并不断更新）2 .6.1我科治疗中：中医药贯穿肿瘤治疗全过程0期、I期：根治性手术后，中医药+最佳支持治疗，根据辨证使用中医药治疗，恢复脾胃功能，增强食欲恢复体能，达到化疗基本要求（ECOG评分W2分或KPS60分）；给予中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，采用中成
39、药注射液联合化疗，最大限度减轻毒副作用，增强疗效，增强耐受性；长期中医药治疗，门诊随访。11期、In期：术前新辅助化疗，根治性手术，术后辅助化疗；1）采用中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，化疗两个疗程后评价疗效，肿块缩小；2）转外科采用手术治疗后；3）转回我科用中医药+最佳支持治疗，给予中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，行2-4个疗程术后化疗；4）给予长期中医药治疗，门诊随访。IV期：晚期胃癌，1）中医药+挽救性最佳支持治疗，恢复脾胃功能，增强食欲恢复体能，评估体能状态；2）当达到化疗基本要求，给予中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，采用中成药注射液联合化疗，化疗两个疗程后评价疗效，有效则
40、继续化疗2-4个疗程；无效或进展，则更换化疗方案，再评价疗效，必要时作姑息性手术；3）然后给予长期中医药治疗，门诊随访。任何期，尤其IV期病人，KPSW60分或ECOG评分23分，给予中医药+挽救性最佳支持治疗。优选化疗方案：根据病人肿瘤特点、病人具体情况选择最合适化疗方案。支持治疗方式：1）梗阻：支架、放疗、手术；2）营养：肠内肠外营养、营养指导；3）疼痛控制：药物；4）出血：药物、手未或内镜治疗。挽救性治疗包括最佳支持治疗、化疗和临床试验。保护性治疗包括对骨髓、消化道、肝脏等重要脏器的预防损害支持治疗。2 .6.2常用化疗方案方案一：FOLFoX4(奥沙利粕/CF/5-FU)方案二：DCF
41、(多西他赛/顺铀/5-FU)方案三：紫杉醇脂质体+F0LF0X4方案四：紫杉醇脂质体+奥沙利销方案五：紫杉醇脂质体或奥沙利铀+卡培他滨方案六：卡培他滨具体方案当根据病人情况选择。3 .疗效判定标准3 .1生存期胃癌治疗效果以生存期的长短作为评价标准：无进展生存期(ProgreSSion-freesurvival)中位生存期(mediansurvivaltime)、总生存期(overallsurvival)平均生存期、无复发生存期(relapse-freesurvival)其他中间指标如反应率(responserate,RR)、治疗到进展的时间(timetoprogression,TTP)、治疗
42、到失败的时间(timetofailure,TTF).3年生存率、5年生存率等。4 .2生活质量状况评价(KPS)、体重、临床获益反应(CliniCaIBenefitResponse,CBR)作为肿瘤中西医结合治疗评价标准，相对地较为客观：(1)以Karnofdky评分标准治疗前与治疗后比较：1)好转:KPS评分增加210分，并维持4周以上；2)稳定：KPS评分变化VlO分;3)恶化；KPS评分减少WIO分。(2)以体重为基础的评价标准是：好转：体重增加2kg,并维持4周以上。稳定：体重增加或减少W2kg。恶化：体重减少2Kgo评价时需除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。（3）临床获益反应（
43、CBR）:它包括对疼痛、体力状况及体重改变的综合评估，并被规定为至少下列一项指标好转（持续24周；并且无任一指标恶化）：镇痛药用量减少250%,疼痛强度减轻250%,体力状况改善（KPS）220分。或镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体重增加27%（非液体潴留），持续24周。3.3抗肿瘤药对实体肿瘤客观疗效评定新标准（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors,RECIST）胃癌是我国常见的肿瘤，原发灶如按照WHO的疗效评价标准，一般不能成为研究对象。结合REClST,官田使典把胃癌原发灶分为可测量病变（a病变）、测量困难但可评价的病变（b病变）和弥漫性病
44、变（C病变）。判定PR的标准是：a病变在胃X线摄片上2个方向的缩小50%或1个方向的缩小30%；b病变在胃肠X线和纤维胃镜显示病变明显缩孝变平，大体相当达到50%以上；C病变是在X线造影上表现病变部位的面积缩小达50%以上。这个标准使胃癌原发灶的疗效评价变得切实可行。3.3.1靶病灶的评价测量所有靶病灶的最长径，并计算所有靶病灶的最长径之和，与基线状态的最长径之和相比，肿瘤客观疗效评价标准如下：完全缓解（CR）一一所有靶病灶消失；部分缓解（PR）一一靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%；病变进展(PD)靶病灶最长径之和与治疗开始之后所纪录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%,或
45、者出现一个或多个新病灶。病变稳定(SD)介于部分缓解和疾病进展之间。3.3.2非靶病灶的评价非靶病灶的评价标准：完全缓解(CR)所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定(IR/SD)存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。疾病进展(PD)一出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。3.3.3最佳总疗效的评价最佳总疗效是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。3.3 .4临床收益率clinicalbenefitrate(CRPR+SD)3.4 药物毒副反应判定标准：NCI-CTC4.中医治疗难点分析临床上，胃癌的脾虚证型占一半
