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1、中医院临床常见病诊疗方案（脑病科）中风病（脑梗死）急性期一、中西医病名中医病名：中风；西医病名：脑梗死（急性期）二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2 .西医诊断标准：参照2010年
2、中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRl排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRl有责任梗死病灶。（二）疾病分期1 .急性期：发病2周以内。2 .恢复期：发病2周至6个月。3 .后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1 .中经络：中风病无意识障碍者。2 .中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1 .中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻
3、，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩,舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2 .中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干
4、口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便滤，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1 .中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉冲、生石决明知*、夏枯草、菊花、龟板知生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤府下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川苜、丹皮、半夏、陈皮、桅子等。中成药：鼻饲安宫牛黄
5、丸、牛黄清心丸等。（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：鼻饲复方鲜竹沥液等。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参另蔗皿、附子先斛小时等。推荐中成药：参附注射液。2 .中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤IS下、生石决明知*、川牛膝、黄苓、山桅、夏枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒等。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红
6、四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、陈皮、丹参、当归、桃仁、红花、川苜等。中成药:华佗再造丸。(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星要承气汤加减。生大黄后下、芒硝机、胆南星、瓜篓等。大承气汤加减。大黄后下、芒硝和、枳实、厚朴等。中成药：中风通腑泄热颗粒等。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：镇肝熄风汤加减。生龙骨牡、生牡蛎如、代赭石知龟板知白芍、玄参、天冬、牛膝、川楝子、麦芽、川苜等。中成药：知柏地黄丸等。(5)气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄黄、全当归、桃仁、红花、赤芍、川茸、地龙等。中成药：脑得安胶囊(院内制剂)、益脑复健胶囊(院内制剂)、消栓肠溶胶囊、脑安滴
7、丸、脑心通胶囊等。注：各证候如遇言语障碍可用中风回语胶囊(院内制剂)3 .常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。(1)呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（党参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝桢、厚朴、枳实以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。刀豆、青皮、枳壳、旋覆花儡、半夏、莱瓶子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现
8、呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血,或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉鼻饲。如出现高热不退，可给予安宫牛黄丸以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1 .中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用醒脑静注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2 .中经络可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：疏血通注射液、黄黄注射液、参麦注射液、丹参川茸嗪注射液、丹红注射液、血栓通注射液、注射用灯盏花素、银杏叶
9、提取物注射液等可以选择使用。（三）针灸治疗1 .应用时.机：针灸在病情平稳后即可进行。2 .治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3 .针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩鹘、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴
10、位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、拮抗肌取穴针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：尺泽、委中配穴：吞咽障碍加廉泉、副廉泉、风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、
11、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩弱、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.51寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.30.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45角，进针11.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法,使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺1-1.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度
12、；尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5T寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1T.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血卜2毫升。丘墟透照海穴约1.5-2寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3-5个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症:假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40X50InIn毫针，取项部双侧风池、
13、翳明、供血，刺入约1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28-30号11.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180200次/分
14、的频率捻转12分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4 .治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、电子生物反馈治疗仪、电针针疗仪、特定电磁波治疗仪及低频脉冲电治疗仪等。（四）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）中药涂
15、擦疗法中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予中风复肢液局部涂擦患肢，每日1次。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、作业疗法、蜡疗法、语言疗法等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（八）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动
16、关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。四、疗效评价（一）评价标准1.中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2,疾病病情评价：通过GlaSgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过BartheI指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度。3.神经功能缺损症状与
17、并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。(二)评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1 .入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2 .入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NlHSS量表、Barthel指数等评价。五、难点1 .缺血性中风具有发病率高、致死率高、致残率高、复发率高的特点。2 .缺血性中风治疗周期长，患者依从性差。常常伴发中风后抑郁、焦虑、失眠等伴随症状。缺血性中风（脑
18、梗死）恢复期一、中西医病名缺血性中风（脑梗死）由于气血逆乱，上犯于脑，引起突然昏仆，不醒人事，半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木或不经昏仆，而仅以半身不遂，口舌歪斜，言语不利为主要表现的疾病称为中风，亦称为卒中。其中脑脉痹阻者为缺血性中风，相当于现代医学的脑梗死。脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。二、诊断（一）中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。（二）西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中
19、国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（2010年）。（三）中医证候诊断1 .风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2 .痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3 .痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4 .阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5 .气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，面色既白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便潺，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白
20、腻，有齿痕，脉沉细。三、治疗（一）辨证口服中药中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。遵循辨证论治的原则，给予中药汤剂或颗粒剂口服，对于中成药物的选择，应按照药品说明书进行辨证应用。1 .风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄苓、山桓、夏枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。2 .痰瘀阻络证治法：化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、
21、丹参、当归、桃仁、红花、川号等。中成药:华佗再造丸。3 .痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星篓承气汤加减。生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜萎等。大承气汤加减。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。中成药：中风通腑泄热颗粒、牛黄清心丸等。4,阴虚风动证治法：滋阴熄风。推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻、丹参、白芍等。镇肝熄风汤加减。生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川苜等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。5 .气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄黄、全当归、桃仁
22、、红花、赤芍、川苜、地龙等。推荐中成药：中成药：脑得安胶囊、益脑复健胶囊、消栓肠溶胶囊、脑安滴丸、脑心通胶囊等。注：各证候如遇言语障碍可用中风回语胶囊。6 .常见并发症的治疗患者治疗期间出现并发症如呃逆、手胀等，可选用以下方药进行治疗。（1）呃逆气阴两虚，胃气上逆：呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，方选人参粳米汤（西洋参、粳米），水煎服，日一剂。呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚则神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，方选大承气汤（生大黄后下、芒硝分冲、厚朴、枳实、沉香粉分冲），水煎服，日一剂。（2）手胀：瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按
23、之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。中风消肿复肢液（鸡血藤、络石藤、青风藤、海风藤、伸筋草、红花、土虫，以45%医用酒精200OmI浸泡10天），每日2次涂擦患肢。（二）静脉滴注中药注射液临床运用时应遵循辨证论治的原则，并按照药品说明书进行应用，以保证临床应用安全而有效。疗程为2周。可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：疏血通注射液、黄黄注射液、参麦注射液、丹参川苜嗪注射液、丹红注射液、血栓通注射液、注射用灯盏花素，银杏叶提取物注射液等可以选择使用（三）针灸针灸针灸在病情平稳后即可进行，分为中脏腑、中经络辨证取穴。治疗大法：醒脑开窍，疏通经络，滋补肝肾。针灸处方：中脏腑选穴：百会、内关、
24、水沟、十二井穴、合谷、太冲。方法：针刺每日1次，每次留针30分钟，35次/周。水沟、十二井穴可采用点刺放血。中经络主穴：头针一顶中线、顶旁线、顶斜一线、顶斜二线体针一肩弱、臂脯、曲池、合谷、手三里、外关、风市、血海、足三里、丰隆、绝谷、解溪、太冲配穴：口眼歪斜一颊车、地仓、攒竹、颗廖、承浆语言/言语障碍一头针：语言一区、二区、三区舌针：聚泉、金津、玉液体针：百会、风池（双侧）、翳风（双侧）、完骨、天柱、哑门、廉泉、夹廉泉（双侧）、内关（双侧）、通里（双侧）小便失禁一百会、关元、水道（双侧）、内关、神门足内翻一丘墟、照海方法：针刺每日1次，每次留针30分钟，36次/周。（四）推拿选穴：肩鹘，曲池
25、，合谷，环跳，阳陵泉，太冲手法：迟缓期一滚法，点法，拿法，擦法痉挛期一滚法，按法，揉法，摇法，扳法（五）其他康复措施根据病情需要，可加用蜡疗、手指点穴、穴位贴敷、艾灸等中医传统康复手法及低频脉冲电治疗、运动疗法、关节松动训练、下肢步态训练、减重步态训练、气压治疗、电子生物反馈、脑功能、主被动训练、手功能训练等现代康复手法。（六）康复措施早期康复的观点已被广泛接受，从中风病发病，即可开始康复方法的介入，但需注意具体方法的选择。康复训练手法调整总的规律：开始由治疗师用正确的运动模式，帮助患者进行被动运动，让患者记住这种运动感觉，然后在不出现异常运动模式的前提下，加上一点主动运动，治疗者从患者的运动
26、中观察、感受运动的正确与否，随着患者运动能力的改善，逐渐减少扶助量，增加主动运动的比重，最终达到没有辅助运动的主动运动。康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练等。1 .良肢位的设定中风的急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。2 .被动关节活动度维持训练关节活动度的训练是借助治疗者的手法进行运动。用于意识不清或不能进行自我被动运动，以及病情尚未完全稳定不宜过度活动者。目的是预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促进运动功能改善。3 .体位变化的适应性训练从康复角
27、度出发，对于无意识障碍，生命体征稳定的患者，可以从病后23天开始进行体位变化训练。开始时可利用起立床取半坐位。床上的主动性训练，通常以躯干肌训练为主,当患者能较好的完成上述动作后，可逐步进行主动性训练。（七）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。四、目前存在的难点（一）吞咽障碍等是缺血性中风的主要后遗症，严重影响了患者生活质量。（二）中风后肢体痉挛还不能完全解决。（三）中风后认知功能障碍发生率较高，目前缺乏有效的防治手段。（四）缺血性中风后遗症的致残率可达7080%,重度残疾率高达3040%,我们通过早期综合疗法治疗
28、缺血性中风的后遗症，对上述的治疗取得了一定成果，但还没有得到根本解决。（五）中风病的治疗周期长，患者往往依从性差。五、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2 .疾病病情评价（1）通过美国国立卫生研究院卒中量表（NlHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等。（2）通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等。得分越高独立性越好，评分大于95分者表明日常生活能力良好和功能独立，可以回归家庭或社会。一般界定95-100分为接近痊愈完全恢复。（3）通过改良Rankin量表评价病残程度。一般界定01分为接近痊愈
29、完全恢复。3 .神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表和辅助检查进行评价。1.入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。4 .入院1421天：可选用中风病辨证诊断标准、NlHSS量表、Barthel指数等评价。出血性中风（脑出血）一、中西医病名中医病名：出血性中风。西医病名：脑出血。二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断参照国家中医
30、药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2 .西医诊断参照中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南（饶明俐主编，人民卫生出版社，2007年（1）临床特点多在动态下急性起病。突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压
31、增高、意识障碍和脑膜刺激征。（2）辅助检查血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等。影像学检查头颅CT扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。头颅MRl检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI,但MRl检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。脑血管造影（DSA）：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRl检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。腰穿检查：脑出血破入脑室或
32、蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（二）病类诊断1.中经络：中风病无意识障碍者。3 .中脏腑：中风病有意识障碍者。（三）证候诊断（按照绿皮书写）1.痰热内闭证：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。4 .元气败脱证：神昏，肢体瘫软，目合口张，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁。舌痿不伸，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。5 .肝阳暴亢，风火上扰证：半身不遂，口
33、舌歪斜，言语骞涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。6 .痰热腑实，风痰上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。7 .气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，偏身麻木，面色（白光）白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便滤，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，或舌边有齿痕，脉沉细、细缓或细弦。8 .阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。舌质红绛或暗红，或舌红瘦
34、，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。三、治疗方法（一）基础治疗参照中国脑血管病防治指南（卫生部疾病预防控制司、中华医学会神经病学分会,2007,第一版）推荐的脑出血的治疗要求实施。（二）1. 口服中药汤剂（1）治则：破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍，填精补髓。（2）脑出血基础方：水蛭虻虫生大黄生蒲黄瓜篓三七粉石菖蒲龟板胶2.辨证选择口服中药汤剂、中成药2.1痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：脑出血基础方加羚羊角汤或清心宣窍汤加减。羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、夏枯草、生石决明等。中成药：安宫牛黄丸、局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。2. 2元气败脱证治法：益气回阳，扶正固脱。推
35、荐方药：参附汤加减或合生脉散加减。人参、附子等。中成药：四逆汤、生脉饮等。2. 3肝阳暴亢，风火上扰证治法：平肝潜阳，息风清热。推荐方药：脑出血基础方加天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、杜仲、桑寄生、黄苓、山桅、益母草、夜交藤、茯神等。中成药：天麻钩藤颗粒等。2. 4痰热腑实，风痰上扰证治法：清热化痰，息风通腑。推荐方药：脑出血基础方加星篓承气汤加减。全瓜篓、胆南星、生大黄、芒硝、丹参等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸、中风通腑泄热颗粒等。2. 5气虚血瘀证治法：补益元气，活血通络。推荐方药：脑出血基础方加补阳还五汤加减。生黄芭、当归尾、赤芍、地龙、川苜、红花、桃仁等。中成药：消栓通络片
36、、通心络胶囊、脑心通胶囊等。2. 6.阴虚风动证治法：滋养肝肾，潜阳息风。推荐方药：脑出血基础方加镇肝熄风汤加减或育阴熄风汤加减。怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。常见变证处理：急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。出现顽固性呃逆者：如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减，西洋参6g、粳米30g以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减，生大黄后下15g、芒硝
37、分冲9g、厚朴9g、枳实9g、沉香粉分冲L5g以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，炒刀豆9g、青皮6g、枳壳9g、旋覆花9g、制半夏6g、枇杷叶9g、莱熊子9g、鲜姜3g以和胃理气降逆，兼有气虚者，可加生晒参6g。同时可配合针灸治疗。出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，水牛角30g、生地30g、赤芍9g、丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血，或瓜霜退热灵。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液1 .中脏
38、腑痰热内闭证：可选用醒脑静注射液或清开灵注射液静脉滴注等。元气败脱证：可选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的静脉滴注中药注射液。2 .中经络可选用醒脑静注射液静脉滴注。辨证属于肝阳暴亢，风火上扰证或痰热腑实，风痰上扰证，可选用清开灵注射液静脉滴注；辨证属于气虚血瘀证或阴虚风动证，可选用参麦注射液或生脉注射液等具有扶正作用的静脉滴注中药注射液。2,静脉滴注中药注射液复方麝香注射液20ml,加入0.9%氯化钠注射液25Oml中，每日1次静脉滴注。疗程为2周。3 .针灸（张为民老师写）生命体征稳定时开始。治疗期6次/周。针灸在病情平稳后即可进行，分为中脏腑、中经络辨证取穴。治疗大法
39、：醒脑开窍，疏通经络，滋补肝肾。针灸处方：中脏腑选穴：百会、内关、水沟、十二井穴、合谷、太冲。方法：针刺每日1次，每次留针30分钟，6次/周。水沟、十二井穴可采用点刺放血。中经络主穴：头针一顶中线、顶旁线、顶斜一线、顶斜二线体针一肩耨、臂膈、曲池、合谷、手三里、外关、风市、血海、足三里、丰隆、绝谷、解溪、太冲配穴：口眼歪斜一颊车、地仓、攒竹、飘廖、承浆语言/言语障碍一头针：语言一区、二区、三区舌针：聚泉、金津、玉液体针：百会、风池（双侧）、翳风（双侧）、完骨、天柱、哑门、廉泉、夹廉泉（双侧）、内关（双侧）、通里（双侧）小便失禁一百会、关元、水道（双侧）、内关、神门足内翻一丘墟、照海方法：针刺每
40、日1次，每次留针30分钟，6次/周。（四）推拿选穴：肩耨，曲池，合谷，环跳，阳陵泉，太冲手法：迟缓期一滚法，点法，拿法，擦法痉挛期一滚法，按法，揉法，摇法，扳法（五）康复措施早期康复的观点已被广泛接受，从中风病发病，即可开始康复方法的介入，但需注意具体方法的选择。康复训练手法调整总的规律：开始由治疗师用正确的运动模式，帮助患者进行被动运动，让患者记住这种运动感觉，然后在不出现异常运动模式的前提下，加上一点主动运动，治疗者从患者的运动中观察、感受运动的正确与否，随着患者运动能力的改善，逐渐减少扶助量，增加主动运动的比重，最终达到没有辅助运动的主动运动。康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维
41、持训练、平衡功能训练、言语、吞咽训练、关节松动训练、减重步态训练、下肢步态训练、手功能训练、Elink手功能训练、主被动训练等。1 .良肢位的设定中风的急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。2 .被动关节活动度维持训练关节活动度的训练是借助治疗者的手法进行运动。用于意识不清或不能进行自我被动运动，以及病情尚未完全稳定不宜过度活动者。目的是预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促进运动功能改善。3 .体位变化的适应性训练从康复角度出发，对于无意识障碍，生命体征稳定的患者，可
42、以从病后23天开始进行体位变化训练。开始时可利用起立床取半坐位。床上的主动性训练，通常以躯干肌训练为主,当患者能较好的完成上述动作后，可逐步进行主动性训练。（六）中药熏洗疗法主要针对常见并发症如肩-手综合征或偏瘫痉挛状态，以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（七）其他疗法根据病情需要选择香疗、蜡疗等方法。可选用多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等中医诊疗设备。（八）护理调摄1 .生活起居：起居有常，避免过劳；避风寒之邪，勿汗出当风；根据患者病情及个体状况，
43、采取不同的良肢位，注意患肢保暖防寒；定时翻身拍背，促进痰液排出；防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。2 .饮食调理：饮食宜清淡，适当饮水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；宜进食有利于胃肠蠕动的食物，如蔬菜、瓜果、粗粮等；保持二便通畅；戒烟酒。3 .情志调摄：保持心态平和，可采用言语开导、音乐疗法、移情法缓解恐惧、焦虑、悲观等不良情绪。四、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2 .疾病病情评价（1）通过病死率和血肿吸收率等评价急性期的治疗效果。（2）通过GlaSgoW昏迷量表（GCS）评价神志状态，主要包括睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反
44、应（M）等三方面的内容，记录方式为EVM,E3V4M5表明神志清醒。（3）通过美国国立卫生研究院卒中量表（NlHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等。（4）通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等。得分越高独立性越好，评分大于95分者表明日常生活能力良好和功能独立，可以回归家庭或社会。一般界定95-100分为接近痊愈完全恢复。（5）通过改良Rankin量表评价病残程度。一般界定01分为接近痊愈完全恢复。3 .神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表
45、（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表和辅助检查进行评价。1.入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。4 .入院1421天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数、血肿吸收率等评价。五、难点分析（一）脑出血的高死亡率，高致残率，高发病率，高复发率是治疗脑出血长期存在的难点，需要在治疗中进一步攻克；（二）由于脑出血治疗周期长，患者致残时间长，在社区不能对其进行有效的指导及康复训练，同时患者依从性差，故很多患者出院后不能有效完成康复训练甚
46、至二次发病。一、中西医病名眩晕（眩晕症）眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。相当于西医的眩晕症。眩晕症，发作时的特征是常常会感到天旋地转的晕，甚至恶心、呕吐、冒冷汗等自律神经失调的症状。二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分（2008年），及实用中医内科学（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。（1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。（2）可
47、伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。2 .西医诊断标准：参照眩晕（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版,2008年）o诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐陵障碍,自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。（4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位
